성의학
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정확한 진단과 치료의 목적으로 경복강경 수술을 시행하여 진단을 정확히 함과 동시에 자궁내막증 및 골반강 내의 유착을 경복강경 수술로 제거한 후에는 개개인의 상태에 적합한 약물요법을 투여한 후 제 1,2,34기의 자궁내막증의 병기에 따라 경복강경 수술, 보존적인 개복수술, 전자궁적출술 등을 신중하게 선택하는 것이 자궁내막증의 재발 및 지속을 감소시킬 수 있는 치료의 핵심이 되는 것으로 사료됩니다.
자궁내막증은 매월의 월경주기에 따른 생체내의 여성 호르몬의 변화에 반응하여 증식하기 대문에 그 치료를 하기 위해서는 월경을 멈추게 하는 약물요법과 수술요법이 주로 쓰이게 됩니다. 자궁내막증이 폐경 이후에도 지속되는 경우는 상당히 드문일 입니다. 하지만 현재 부인과 영역의 질환 중에서 모든 자궁내막증 환자를 완전하게 낫게 해주는 치료 방법은 없는 것으로 알려져 있습니다. 그러나 골반 동통의 경우에는 거의 모든 환자에서 자궁내막증의 정확한 진단이 이루어졌다면 자각증상의 소실을 가져올 수 있습니다. 자궁내막증환자에서 치료 방법의 선택은 연령, 자녀를 갖기를 원하는지의 여부 또 자궁내막증의 병변이 위치하고 있는 부위에 따라 달라 질수 있습니다. 또한 치료문제에 있어서 의학적으로 일치된 견해는 없으며 자궁내막증 환자 개개인의 상태에 따라 다른 치료 방법이 제시될 수 있는 것 입니다.
자궁내막증의 치료 방법
1. 기대요법
2. 약물요법
성선 자극 호르몬 방출호르몬 유사체(데카펩틸, 졸라덱스, 슈푸랄긴, 신나렐)
황체호르몬 제거(푸로베라, 듀파스톤)
푸로 스타글란딘 생성 효소 억제제(PGSI or NSAID, 나프록센 CR)
다나졸 (네몌스트란)
경구 피임 제제(머실렌)
3. 면역기능 항진용법 (칼슘경로차단제)
4. 수술요법
경복강경 수술(레이저, 단백응고, 초음파/전기소작술)
보존적 개복수술
전자궁적출술
5. 병합요법 :4,2/4,2,3/4,2,6/4,1
6. 보조요법
통증클리닉
바이오피드백요법
에어로빅등의 운동요법
자궁내막증의 이해 (자궁내막증교실, 자궁내막증 협회 그룹 대화, 남편의 이해)
사. 자궁내막증은 치료가 가능한가?
1. 경복강경 치료 효과
골반동통이 있는 경우에 비스테로이드 항염증제제(PGSI or NSAID) 및 경구 피임제 제의 복용에도 호전되지 않는 경우에는 진단적 복강경 수술을 받는 것이 타당하면 경복강경 수술시에 탄산가스 레이저에 의한 자궁내막증 병변의 제거와 동시에 자궁 천골인대의 절제술(및 팔로프링을 이용한 자궁거상술)을 받은 환자에서 골반동통, 월경시의 동통 불임증이 치료효과가 각각 90%(60%), 85%(35%) 및 90%(60%)이었다. ( )안은 경복강경 수술시에 탄산가스 레이저에 의한 자궁내막증 병변의 제거술 만을 받은 경우.
2. 골반동통 환자에서의 치료방법에 따른 재발율
골반동통이 동반되는 자궁내막증 환자에서 약물 치료를 받은 환자 군에서는 골반 동통이 12개월의 관찰기간 동안에 50%에서 재발되지 않았으나 약물 치료를 받지 않는 환자군의 사이에는 12개월의 기대요법 기간중에 20%의 환자에서 골반 동통이 사라졌다.
3. 갱년기 여성에서의 자궁내막증
갱년기 여성에서 여성호르몬 보충요법을 받으면서 골반 동통을 호소하는 경우에는 자궁내막증의 가능성을 의심하여야 한다.
4. 자궁내막증 재발 시의 치료 방법
자궁내막증에 의한 증상의 재발시에는 이것이 자궁내막증의 재발에 의한 것인지 혹은 기존의 자궁내막증 병변에 의한것인지는 알려져 있지 않았지만 재발 시의 치료 방법의 선택에는 1)성선 자극 호르몬 방출호르몬 유사체(데카펩틸, 졸라덱스, 슈푸랄긴, 신나렐) 2)다나졸 3)푸로베라 혹은 듀파스톤정 4) 경복강경을 통한 보존적인 수술 5) 경복강경을 통한 보존적인 수술과 약물치료에 의한 병합요법 6) 경복강경 수술을 통한 자궁적출술 혹은 개복수술을 통한 전자궁적출술등의 선택이 있을 수 있으며 자궁내막선종 혹은 침윤성의 자궁내막증 병변이 자궁천골인대 부위에 있는 경우에는 전자궁적출술을 고려하여야 할 것으로 사료된다.
5. 침윤성 자궁내막증
5mm이상의 침윤을 나타내는 심층부의 자궁내막증 병변을 3가지로 나눌수 있는데 제 1형은 원추형으로 이는 자궁내막증 병변의 침윤에 의하여 생기며 제 2형은 심부에 위치하며 극심한 골반강 내의 유착에 의하여 쌓여 있으며 수축에 의하여 생긴다. 제 3형은 원형의 결절로 복막하의 부분에 넓게 자리잡게 되며 가장 심한 형태로 주로 직장, 질중격막에 위치하게 된다. 각각의 아형은 AFS분류에 의하면 Ⅱ, Ⅲ to Ⅳ, Ⅰ에서 주로 관찰되며 759명의 불임 환자에서는 각각 4.1, 0.8, 0.9%의 환자에서 관찰되며 374명의 골반 동통 환자에서는 각각 10.4, 3.2, 3.2% 의 환자에서 관찰된다.
침윤성 자궁내막증 병변이 자궁내막증의 치료에서 주의를 요하며 많은 환자에서의 자각증상의 재발은 이에 기인하는 것을 사료됩니다.
6. 불임증 및 수태능의 감소
불임 여성의 30-70%가 자궁내막증의 병변이 진단적 경복강경술상에 존재하는 것으로 알려져 있으며 이중 60-70%에서는 자궁내막증의 치료결과 임신할 수 있는 것으로 알려졌습니다. 그러나 이러한 수치는 자궁내막증과 불임이 공통요인일 수 있다는점을 지적하는 것이지 자궁내막증 자체가 반드시 불임을 유발한다는 의미는 아닙니다. 특히 자궁내막증 제 1기 및 제 2기의 경우에는 자궁내막증과 불임과 연관성에 대하여 치료방법에 관하여 부인과 전문의사들 사이에 많은 논란이 되고 있는 실정이며 의견의 일치를 보지 못하고 있는 부분이라고 사료됩니다.
문헌상으로는 기대요법과 약물 혹은 수술적인 치료후의 임신율에 있어서 통계학적으로 유의한 차이가 없으므로 경복강경 수술로 자궁내막증이 진단된 경우에 수술적인 최대의 노력을 시행한 후 6-12개월을 기다리는 것이 타당하다는 주장이 있으나 저희의 경험으로는 이러한 기대요법의 경우에는 원하는 임신에 이르는 경우가 적지 않은 가? 하는 의문을 갖고 있으며 이점은 향후 연구되어야 할 것으로 사료됩니다. 저희는 자각증상이 동반되는 경우에는 약물치료를 시행하며 자각증상이 없는 경우에는 기대요법의 치료 방법도 선택하고 있습니다. 그러나 자궁내막증 제 3기 및 제4기에서와 같이 자궁내막증으로 인한 심한 유착의 경우는 임신을 기계적으로 기전으로 방해 혼은 저해할 수 있습니다.
자궁내막증 치료시 조금씩 일지라도 대부분의 여성에 있어서 임신율이 증가됩니다. 이러한 의미에서 자궁내막증은 불임의 원인이라기 보다는 수태율을 감소시키는 질환이라고 생각할 수 있습니다.
7. 수술의 방법은 어떻게 선택할 수 있는 것인가?
1) 1,2차 수술의 의미는?
수술의 방법은 진단 및 치료를 동시에 시행하기 위하여 경복강경 수술을 1차적으로 시행하게 되며 1차수술의 결과에 따라 기대요법, 약물치료, 2차 보존적 수술 혹은 2차 근치수술을 시행하게 됩니다.
2) 왜 한꺼번에 수술하지 않고 2회에 나누어서 수술을 하게 되는가?
이러한 의문이 있을 것입니다. 우리가 집안이 어지러워져 있을 때에 하루에 다 치울수가 없습니다. 따라서 2-3일 혹은 1-2주일에 걸쳐서 정리를 하게 됩니다. 따라서 자궁내막증의 경우도 약물치료 후에 4-5년간의 기간을 관찰하게 되면 자각증상이 있었던 경우에는 40-50%의 환자에서 재발을 경험할 수 있는 것으로 알려져 있습니다. 따라서 이러한 재발율의 감소를 위하여는 최소 2차에 걸친 수술적 요법이 필요한 것으로 사료됩니다.
1차 수술 시에 난소낭종의 제거, 자궁내막증 병변의 제거, 유착의 제거 등을 시행하게 되며 과거에 개복을 하였던 상당수의 환자에서 경복강경 수술을 시술할 수 있게 되었습니다. 또한 정중선 월경시의 동통 및 천추의 0동통이 있으신 경우에는 자궁천골 인대에 있는 신경을 레이저로 증발시켜 동통의 경로를 차단하는 수술도 시행하게 됩니다. 자궁내막증의 병변의 크기는 1-2mm의 크기에서 부터 난소낭종의 경우는 8-10cm에 이를 수 있습니다. 따라서 1차 수술시에 최대한의 노력을 들이는 수술을 하게 됩니다.
자궁내막증은 매월의 월경주기에 따른 생체내의 여성 호르몬의 변화에 반응하여 증식하기 대문에 그 치료를 하기 위해서는 월경을 멈추게 하는 약물요법과 수술요법이 주로 쓰이게 됩니다. 자궁내막증이 폐경 이후에도 지속되는 경우는 상당히 드문일 입니다. 하지만 현재 부인과 영역의 질환 중에서 모든 자궁내막증 환자를 완전하게 낫게 해주는 치료 방법은 없는 것으로 알려져 있습니다. 그러나 골반 동통의 경우에는 거의 모든 환자에서 자궁내막증의 정확한 진단이 이루어졌다면 자각증상의 소실을 가져올 수 있습니다. 자궁내막증환자에서 치료 방법의 선택은 연령, 자녀를 갖기를 원하는지의 여부 또 자궁내막증의 병변이 위치하고 있는 부위에 따라 달라 질수 있습니다. 또한 치료문제에 있어서 의학적으로 일치된 견해는 없으며 자궁내막증 환자 개개인의 상태에 따라 다른 치료 방법이 제시될 수 있는 것 입니다.
자궁내막증의 치료 방법
1. 기대요법
2. 약물요법
성선 자극 호르몬 방출호르몬 유사체(데카펩틸, 졸라덱스, 슈푸랄긴, 신나렐)
황체호르몬 제거(푸로베라, 듀파스톤)
푸로 스타글란딘 생성 효소 억제제(PGSI or NSAID, 나프록센 CR)
다나졸 (네몌스트란)
경구 피임 제제(머실렌)
3. 면역기능 항진용법 (칼슘경로차단제)
4. 수술요법
경복강경 수술(레이저, 단백응고, 초음파/전기소작술)
보존적 개복수술
전자궁적출술
5. 병합요법 :4,2/4,2,3/4,2,6/4,1
6. 보조요법
통증클리닉
바이오피드백요법
에어로빅등의 운동요법
자궁내막증의 이해 (자궁내막증교실, 자궁내막증 협회 그룹 대화, 남편의 이해)
사. 자궁내막증은 치료가 가능한가?
1. 경복강경 치료 효과
골반동통이 있는 경우에 비스테로이드 항염증제제(PGSI or NSAID) 및 경구 피임제 제의 복용에도 호전되지 않는 경우에는 진단적 복강경 수술을 받는 것이 타당하면 경복강경 수술시에 탄산가스 레이저에 의한 자궁내막증 병변의 제거와 동시에 자궁 천골인대의 절제술(및 팔로프링을 이용한 자궁거상술)을 받은 환자에서 골반동통, 월경시의 동통 불임증이 치료효과가 각각 90%(60%), 85%(35%) 및 90%(60%)이었다. ( )안은 경복강경 수술시에 탄산가스 레이저에 의한 자궁내막증 병변의 제거술 만을 받은 경우.
2. 골반동통 환자에서의 치료방법에 따른 재발율
골반동통이 동반되는 자궁내막증 환자에서 약물 치료를 받은 환자 군에서는 골반 동통이 12개월의 관찰기간 동안에 50%에서 재발되지 않았으나 약물 치료를 받지 않는 환자군의 사이에는 12개월의 기대요법 기간중에 20%의 환자에서 골반 동통이 사라졌다.
3. 갱년기 여성에서의 자궁내막증
갱년기 여성에서 여성호르몬 보충요법을 받으면서 골반 동통을 호소하는 경우에는 자궁내막증의 가능성을 의심하여야 한다.
4. 자궁내막증 재발 시의 치료 방법
자궁내막증에 의한 증상의 재발시에는 이것이 자궁내막증의 재발에 의한 것인지 혹은 기존의 자궁내막증 병변에 의한것인지는 알려져 있지 않았지만 재발 시의 치료 방법의 선택에는 1)성선 자극 호르몬 방출호르몬 유사체(데카펩틸, 졸라덱스, 슈푸랄긴, 신나렐) 2)다나졸 3)푸로베라 혹은 듀파스톤정 4) 경복강경을 통한 보존적인 수술 5) 경복강경을 통한 보존적인 수술과 약물치료에 의한 병합요법 6) 경복강경 수술을 통한 자궁적출술 혹은 개복수술을 통한 전자궁적출술등의 선택이 있을 수 있으며 자궁내막선종 혹은 침윤성의 자궁내막증 병변이 자궁천골인대 부위에 있는 경우에는 전자궁적출술을 고려하여야 할 것으로 사료된다.
5. 침윤성 자궁내막증
5mm이상의 침윤을 나타내는 심층부의 자궁내막증 병변을 3가지로 나눌수 있는데 제 1형은 원추형으로 이는 자궁내막증 병변의 침윤에 의하여 생기며 제 2형은 심부에 위치하며 극심한 골반강 내의 유착에 의하여 쌓여 있으며 수축에 의하여 생긴다. 제 3형은 원형의 결절로 복막하의 부분에 넓게 자리잡게 되며 가장 심한 형태로 주로 직장, 질중격막에 위치하게 된다. 각각의 아형은 AFS분류에 의하면 Ⅱ, Ⅲ to Ⅳ, Ⅰ에서 주로 관찰되며 759명의 불임 환자에서는 각각 4.1, 0.8, 0.9%의 환자에서 관찰되며 374명의 골반 동통 환자에서는 각각 10.4, 3.2, 3.2% 의 환자에서 관찰된다.
침윤성 자궁내막증 병변이 자궁내막증의 치료에서 주의를 요하며 많은 환자에서의 자각증상의 재발은 이에 기인하는 것을 사료됩니다.
6. 불임증 및 수태능의 감소
불임 여성의 30-70%가 자궁내막증의 병변이 진단적 경복강경술상에 존재하는 것으로 알려져 있으며 이중 60-70%에서는 자궁내막증의 치료결과 임신할 수 있는 것으로 알려졌습니다. 그러나 이러한 수치는 자궁내막증과 불임이 공통요인일 수 있다는점을 지적하는 것이지 자궁내막증 자체가 반드시 불임을 유발한다는 의미는 아닙니다. 특히 자궁내막증 제 1기 및 제 2기의 경우에는 자궁내막증과 불임과 연관성에 대하여 치료방법에 관하여 부인과 전문의사들 사이에 많은 논란이 되고 있는 실정이며 의견의 일치를 보지 못하고 있는 부분이라고 사료됩니다.
문헌상으로는 기대요법과 약물 혹은 수술적인 치료후의 임신율에 있어서 통계학적으로 유의한 차이가 없으므로 경복강경 수술로 자궁내막증이 진단된 경우에 수술적인 최대의 노력을 시행한 후 6-12개월을 기다리는 것이 타당하다는 주장이 있으나 저희의 경험으로는 이러한 기대요법의 경우에는 원하는 임신에 이르는 경우가 적지 않은 가? 하는 의문을 갖고 있으며 이점은 향후 연구되어야 할 것으로 사료됩니다. 저희는 자각증상이 동반되는 경우에는 약물치료를 시행하며 자각증상이 없는 경우에는 기대요법의 치료 방법도 선택하고 있습니다. 그러나 자궁내막증 제 3기 및 제4기에서와 같이 자궁내막증으로 인한 심한 유착의 경우는 임신을 기계적으로 기전으로 방해 혼은 저해할 수 있습니다.
자궁내막증 치료시 조금씩 일지라도 대부분의 여성에 있어서 임신율이 증가됩니다. 이러한 의미에서 자궁내막증은 불임의 원인이라기 보다는 수태율을 감소시키는 질환이라고 생각할 수 있습니다.
7. 수술의 방법은 어떻게 선택할 수 있는 것인가?
1) 1,2차 수술의 의미는?
수술의 방법은 진단 및 치료를 동시에 시행하기 위하여 경복강경 수술을 1차적으로 시행하게 되며 1차수술의 결과에 따라 기대요법, 약물치료, 2차 보존적 수술 혹은 2차 근치수술을 시행하게 됩니다.
2) 왜 한꺼번에 수술하지 않고 2회에 나누어서 수술을 하게 되는가?
이러한 의문이 있을 것입니다. 우리가 집안이 어지러워져 있을 때에 하루에 다 치울수가 없습니다. 따라서 2-3일 혹은 1-2주일에 걸쳐서 정리를 하게 됩니다. 따라서 자궁내막증의 경우도 약물치료 후에 4-5년간의 기간을 관찰하게 되면 자각증상이 있었던 경우에는 40-50%의 환자에서 재발을 경험할 수 있는 것으로 알려져 있습니다. 따라서 이러한 재발율의 감소를 위하여는 최소 2차에 걸친 수술적 요법이 필요한 것으로 사료됩니다.
1차 수술 시에 난소낭종의 제거, 자궁내막증 병변의 제거, 유착의 제거 등을 시행하게 되며 과거에 개복을 하였던 상당수의 환자에서 경복강경 수술을 시술할 수 있게 되었습니다. 또한 정중선 월경시의 동통 및 천추의 0동통이 있으신 경우에는 자궁천골 인대에 있는 신경을 레이저로 증발시켜 동통의 경로를 차단하는 수술도 시행하게 됩니다. 자궁내막증의 병변의 크기는 1-2mm의 크기에서 부터 난소낭종의 경우는 8-10cm에 이를 수 있습니다. 따라서 1차 수술시에 최대한의 노력을 들이는 수술을 하게 됩니다.
