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I. 서론
최근 20년간 남성 성기능 장애는 각계의 많은 관심과 첨단 진단기기의 발달로 그 진단율이나 치료율에 있어 눈부신 발전을 보였고, 음경 발기 생리에 대한 꾸준한 연구로 명확한 발기기전이 제시되었다. 하지만 여성 성기능 장애가 언급되기 시작한 것은 최근3-4년 사이의 일로 그동안의 여성 성생리에 대한 연구가 심리적인 측면에 편협되는 경향이 있어 그 원인 규명이 제대로 되지 않았던 것이 사실이다 . 이에 성욕구와 성각성의 정신 역동학적 측면 때문에 등한시 되어온 여성 성기능 장애의 순수 기질적 문제를 분리하여 파악하고 객관적으로 측정할 필요성이 대두되고 있다.
II. 여성 성기능 장애의 빈도
* National Health & Social Life Survey에 따르면,
-1749명의 대상 여성 중 43%가 여성 성기능장애
-448명 대상의 또 다른 연구결과; 60세 이상의 2/3에서 성적으로 비활동적이고 결혼한 여성의 12%에서 삽입에 어려움을 느끼며, 14%에서 삽입시 통증을 느낌
* 국내의 가장 최근보고는 이화의대 비뇨기과의 통계로, 347명(25-59세)의 대상여성중 성기능장애의 빈도가 39.8%이며, 이중 ‘성욕이 생기지 않는다`가 17.2%, ’오르가즘을 느끼지 못한다`가 9.4%, ‘흥분이 되지 않는다`가 3.2%였다.
III. 여성 성반응 주기
* 1966년 Masters와 Johnson의 EPOR phase
; excitement, plateau, orgasmic and resolution phase
* 1979년 Kaplan의 three-phase model
; desire, arousal, orgasm
* others ; libido, arousal, orgasm, satisfaction
IV. 여성 성기능 장애의 AFUD 분류와 정의
* AFUD( American Foudation of Urologic Disease ) Consensus Panel (1998)
; 5개국가에서 여성 성기능장애에 대해 19명의 내분비과학, 가정의학, 부인과학, 간호학, 약학, 생리학, 심리학, 정신과학, 재활의학, 비뇨기과학 전문가들로 구성
1. Hypoactive Sexual Desire Disorder(성욕구 장애)
; 성적 환상이나 생각, 욕구가 반복적으로나 계속적으로 없거나 심하게 감소되어 있는 경우.
2. Sexual Aversion Disorder(성혐오 장애)
; 성적 접촉에 대한 계속적이거나 반복적인 공포나 혐오감이 있는 경우인데 과거의 성 폭행이나 성추행등으로 인한 정신심리적 요인에 의함.
3. Sexual Arousal Disorders(성각성 장애)
; 성적 흥분이 되지 않거나 흥분상태를 지속할수 없는 경우인데 자신이 흥분을 일으키지 못하는 경우와 질분비물의 결여, 음핵이나 음순의 감각장애, 질 근육의 이완장애들이 있 는데 이런 경우는 음핵이나 질에 혈액순환이 잘 안되는 경우, 과거 골반부위의 trauma 나 수술 또는 약물에 기인된다.
4. Orgasmic Disorder(극치감 장애)
; 충분한 흥분과 자극이 있었음에도 오르가즘을 경험하지 못하는 것으로 1차성과 2차성 으로 나눈다. 이를 더 세분화하여 4가지로 나누기도 한다.
a) Early orgasmic response(EOR); 기대한 것보다 너무 일찍 오르가즘이 오는 경우.
b) Delayed orgasmic response(DOR); 기대한 것보다 너무 늦게 오르가즘이 오는 경우.
c) Impaired orgasmic response(IOR); 기대한 것보다 약하게 오르가즘이 오는 경우.
d) Absent orgasmic response(AOR); 전혀 즐거움을 경험하지 못한 경우.
이중 가장 흔한 것이 DOR이며, 다음이 IOR, EOR, AOR 순이다.
원인으로는 빈혈, 당뇨병, 신경장애 및 호르몬 장애등을 먼저 제외시키로 치료에 임 해야 한다. 특히 폐경후의 여성에게는 여성호르몬 보충요법이 필수적이다. 여성호르몬 보충요법만으로도 효과가 없으면 안드로젠을 투여하거나 티볼론같은 호르몬 보충요법을 시행한다.
드물지만 IOR이나 AOR 중에 신경병증이 있는 경우는 근전도를 시행해 보는 것도 필 요하다.
5. Sexual Pain Disorder(성교 통증 장애)
1) Dyspareunia(성교통)
; 삽입시 반복 또는 지속되는 통증으로, 부인과 질환을 의심하는 것보다는 여성이 충 분히 성적으로 흥분되어 질 분비물이 부족함이 없는 상태에서 남편과 삽입을 하는지 알아보는 것이 중요하다. 남성의 성기가 유난히 길거나 여성의 질이 짧아서 생기는 소위 Deep thrust dyspareunia의 경우, 폐경후 여성의 에스트로겐 결핍에 의한 질 건 조증, 소위 ‘예쁜이 수술`을 받은 경우, 체구가 작은 경우나, 폐경후 오랫동안 성교를 하지 않은 경우등이 원인이고, 질 위축 또는 질염등에 의해 2차적으로 발생할수도 있 다.
2) Vaginismus(질경련)
; 성교시나 질내에 어떤 대상을 삽입할 때 자신의 의사와 관계없이 질 입구쪽 1/3이 수축하여 삽입이 불가능하게 되는 상태인데 대체로, 심리적인 원인에 의한 것이 많고 상황에 따라 달리 나타나며 예후는 매우 좋다.
3) 그외의 원인들
; 삽입외의 성적 자극에 의해 야기되는 반복적이거나 지속되는 성기 통증으로 단순포 진, 자궁내막증, 외상등이 원인이 된다.
V. 성적흥분에 대한 중추신경의 반응 및 음핵과 질의 생리적 반응
여성의 성적 흥분 반응을 Functional MRI를 이용하여 영상화하는 연구가 진행되고 있다.
동시자극으로 에로틱한 영화와 청각적 자극만 주는 영화를 교대로 보여주면서 비교한 study에 의하면 전자에서 특정부위의 뇌활성이 현저히 증가 되었다고 한다. 그러나 여성에 있어서는 남성에 비해 강도가 약하고 좀 더 많은 시간이 걸렸다고 한다.
음핵은 흥분기에 울혈되는 것은 주지의 사실이나 반대로 음압등을 이용하여 음핵을 발기시키면 성적흥분을 유발할 수 있다는 보고와 함께 EROS-CTD같은 기구들이 개발되고 있다. 여성도 남성처럼 cavernous body의 smooth muscle relaxation에 nitric oxide(NO)가 중요한 역할을 하는 것으로 알려져 있으나 viagra같은 약물이 별로 효과를 보지는 못한다는 보고가 더 많다.
그러나 음핵근육의 이완에는 NO가 작용하고 질혈류를 증가(arteriole의 congestion)시키고 wetting을 가능케 하는 질의 근육이완에는 주로 vasoactive intestinal peptide(VIP)가 작용하리라고 많은 연구에서 보고되고 있다.
VI. 성기능 장애의 원인
1. 혈관인성 장애 - 흡연, 고지혈증, 동맥경화증은 혈관인성 위험인자로 성각성 장애를 일으킬 수 있다. 또 연령이 증가함에 따라 cavernous body의 평활근을 현저히 감소시킨다.
2. 신경인성 장애 - 척추손상은 물론 당뇨병과 같이 말초신경병 때도 35%에서 극치감 장애를 동반한다고 한다.
3. 내분비 장애 - 주로 폐경후의 여성호르몬 결핍의 문제, 갑상선, 난소, 부신질환, 당뇨가 성기능 장애를 유발한다.
4. 정신적 원인 - 잘못된 정보, 정상 성반응 발달장애, 대인관계의 어려움, 정신병력등이 원인이 된다.
5. 약물에 의한 것 - 항정신병 약물, 항우울제, 자율계 차단약제, 호르몬 사용자에서 약물로 인한 성기능 장애가 있다.
6. 수술이나 외상에 의한 것 - 회음부나 골반, 유방에 수술이나 외상의 과거력이 있는 경우
VII. 성기능 장애의 진단
1. 문진
여성 성기능 장애는 병력 의존도가 높아 세세한 병력청취를 요한다. 문진에는 성력(sexual history). 의료 병력(medical history), 정신사회력(psychosocial history)의 영역이 포함된다.
1) 성력
성적 병력에는 환자가 호소하는 성기능 장애에 대한 상세 문진, 환자의 성생활 전반과 성상대의 병력들을 확인한다. 문진 항목은 Table 1을 참조한다.
2) 의료 병력
이 영역에는 남성과 달리 문진 중 많은 비중을 차지한다. Table 2에 기술된 대로 성기능 장애를 유발할 수 있는 질환과 상태에 대하여 문진을 한다. 남성과 달리 여성의 성기능 장애를 유발할 수 있는 질환과 상태에 대하여 문진을 한다. 남성과 달리 여성의 성기는 여성호르몬에 아주 의존적이므로 부인과 및 비뇨기과적 병력은 폐경기나 외과적 난소 절제술과 같은 호르몬 결핍에 의한 변화를 확인할 수 있는 좋은 지표가 되는 병력영역이다. 여성의 24 ~34%에서 성행위 시 요실금을 호소하는데 이 환자들의 40%에서 요실금으로 인해 자신의 성적 매력이 없다고 생각하고 있다. 신체에 대한 자신감 부족은 성상대에 대한 자신감 부족으로 연계되어 성적 흥미의 결핍을 초래하고 성적 접촉을 회피하게 한다. 최근에 동물실험과 임상 연구에서 생식기 혈관 부전이 여성 성기능 장애의 기질적 원인으로 인정됨에 따라 허혈성 심장 질환, 고혈압, 고콜레스테롤혈증, 당뇨, 흡연, 등이 여성 성기능 장애를 유발할 수 있고, 이와같은 병리적 환경을 진단할 수 있는 검사 방법들이 시도되고 있다. 복용약제가 여성 성기능 장애를 유발할 수 있으므로 성기능 장애를 호소하는 환자가 약제를 복용하고 있는지 확인한다(Table 3). Polonieckis는 항고혈압제로 인해 여성 성기능 장애가 증가하였다고 보고하였고 알파 아드레날린성 차단제. 베타 아드레날린성 차단제, 이뇨제가 성욕의 감소, 질 분비물 감소, 혹은 극치감 도달 불능을 초래할 수 있다. SSRI(selective serotonin reuptake inhibitor, 항우울제)를 복용하는 여성의 약 30~70%에서 성기능 장애를 유발한다고 보고하였다. 위장계 궤양에 사용되는 H2 수용체 억제제 중 cimetidine 이나 ranitidine을 복용하였을 때 과프로롤락틴혈증이 야기되어 항남성 호르몬작용으로 인해 여성에게서 성욕구장애가 유발될 수 있다. 피임약의 estrogen성분은 혈 중 성호르몬 결합 글로불린 (sex hormone binding globulin)이 증가하여 유리 testosterone을 감소시키게 되며 그 결과 성 반응에 전반적인 감쇠를 가져올수 있다. 그러나 많은 여성에서는 피임약의 복용으로 성반응이 증가된다는 경우가 많은데 이것은 임신에 대한 공포심으로부터 해방된다는 심리적 상승작용에 의한 것으로 생각된다. 자궁전적출술(radical hysterectomy)을 포함하는 일반적인 자궁절제술이 골반신경의 미세분지와 질의 주된 혈행인 자궁동맥의 질분지를 손상시켜 혈관성, 신경인성 성기능 장애를 유발할수 있다. Munarriz는 자궁적출술을 받은 군에서 냉,온감의 감각인지가 감소되었다고 보고하여 신경손상의 가능성을 제시하였다.
3) 정신사회력
남성들과 달리 여성들의 성적 만족도는 상상, 감성, 혹은 부위기에 많이 연관되어 있기 때문에 환자의 정신사회력이 매우 중요하다. 과거에는 이부분이 과다하게 인정되어 성기능 장애를 가진 여성의 대부분이 심인성 성기능 장애로 여겨졌기 때문에 기질적 원인에 대한 기초연구나 치료개발이 늦어진 경향이 있었다. 성상대자와의 친밀감, 여성이 지닌 성지식의 정도, 성에 관련된 과거의 경험, 일어날 성행위에대한 예견, 성생활과 관련된 문화적, 종교적인 배경, 그리고 성상대자의 유무, 등의 요소들이 성적 만족도에 영향을 미치므로 이에 대한 문진이 필요하다(Table 4).
4) 설문조사
Rosen의 여성 성기능 지수 (Female sexual function index: FSFI) 는 19 문항으로 이루어져 있으며 성욕구, 주관적 및 신체적(질 분비물) 성각성, 극치감, 만족감 및 l동통의 5가지 요소로 구성되어 점수를 평가하게 되어 있다. 신체적 변화를 고려한 문항도 있으나 설문이 성 반응에 대한 주관적인 생각을 묻는 것이어서 설문의 결과와 객관적 신체 지표와는 거리가 있는 것이 한계로 지적되고 있다. 그 외 성기능 장애의 정신적 원인 파악을 위해 정신과적 심리 측정 도구 (McCoy Female Sexuality Questionnaire. Sexual Distress Scale, MMPI-2등)을 이용할 수 있다. Sexual distress scale은 성욕구 장애(hypoactive sexual desire disorder)을 진단하는데 유용하여 70~80%의 민감도와 98%의 특이도를 보인다고 하였다. 성 동통장애에 MMPI-2가 유용하다는 주장도 있다. 외성기 동통측정의 한 방법으로 McGill-Melzack Pain Questionnaire를 이용하기도 한다.
2. 이학적 검사
이학적 검사는 일반적으로 시행하고 있는 것과 유사하나, 성 관련 동통을 조사하는데 많은 도움이 되므로 동통성 성기능 장애를 호소하는 여성은 보다 세밀하게 검사할 필요가 있다. 외성기에서는 Table 5에 기재된 항목대로 이상이 없는지 확인한다. 외성기동통을 호소할 경우 면봉으로 동통이 국소적인지 만연된 부위인지 확인을 한다. 국소적일 경우 외과적인 처치가 도움이 될 수 있으나 만연된 경우는 약제 도포나 전신 투여가 일반적이다. 내성기는 손가락으로 촉지하거나 양수촉진법으로 이학적 검사를 시행한다. 관찰대상은 요도주위, 방광경부, 질, 자궁경부, 자궁, 등이다.
3. 외성기 혈류검사
성각성 반응은 외성기의 혈액충만이 충분하여야 일어날 수 있는 반응이므로 외성기 혈류검사는 여성 성기능 장애중 성각성 장애의 객관적 지표로 관찰되는 항목이다. 특히 폐경기 환자는 필수적으로 시행한다. 외성기 혈류에 대한 객관적이고 재현성이 양호한 검사를 개발하기 위해 많은 노력이 기울여졌으나 아직 이렇다 할 검사법은 없다. 지금까지 이용되었던 검사법으로는 음순의 온도 변화, 질 내 체온 변화 측정, 질 내 산도 변화 측정, 질벽산소 분압측정, 음핵 해면체 혈류측정, 음경해면체 내압 측정, 등이 초기에 이용되었으나 외성기 혈류변화에 대한 간접지표를 제시할 뿐이어서 임상적 가치를 인정하기 어려웠다. 그 후 임상적 목적으로 xenon 유출검사 (wash-out test) , vaginal photoplethysmography, laser Doppler flowmetry, duplex Doppler ultrasonography, laser oximetry 등이 개발 이용되고 있다. 그중 duplex Doppler ultrasonography 가장 용이하게 사용될 수 있는데 음핵 해면체 동맥과 소음순에서 혈류의 PSV(peak systolic velocity) 와 EDV(end diastolic velocity)에 대해 조사하여 성기능 장애 환자군에서 정상군에 비하여 유의한 혈류감소를 관찰한 바 있다. 그러나 아직 정상 범위에 대해서는 제한된 자료뿐이고 질의 혈류량이 측정되지 않는다는 점에서 한계가 있다. 질의 혈류량 측정에는 vaginal photoplethysmography가 이용되어 왔는데 측정에 인위적인 변이가 많고 음핵이나 음순의 혈류량은 측정하지 못하는 단점이 있다. 최근에 자기공명 영상으로 특정지역의 혈액의 부피를 측정하여 성각성 장애를 평가한 초기 보고도 있다.
4. 외성기 감각 검사
여성은 자연 분만에 의해 골반 구조물의 손상이 많고 남성에 비해 골반 수술이 많아 혈관 및 신경의 손상 비율이 비교적 높으므로 인해 신경인성 성기능 장애의 빈도가 높을 것으로 예측되었다. 따라서 감각 신경 손상에 따른 외성기의 감각에 대한 양적 측정(quantitative sensory testing)은 신경인성 여성 성기능 장애를 진단하는데 의미가 있을 것으로 생각된다. 현재 감각 측정은 질벽과 음핵 귀두부에서 진동과 냉온감을 이용하여 측정하고 있다. 진동 감각은 large myelinated A fiber를 통해 전달되고 온감은 unmyelinated C fiber 냉감은 small myelinated A delta fiber를 통해 전달된다. Grunwald는 감각 측정 중 특히 진동 감각 측정이 다발성 경화증의 진단에 75%의 민감도와 특이도를 보였다고 하여 외성기 감각 검사가 신경인성 성기능 장애 진단의 가치를 주장하였다. McCallum 등은 출산. 만성 회음부 손상. 등 뚜렷한 원인이 없는 말초 신경 이상을 진단하는데 외성기 감각 검사가 도움이 된다고 하였다. 여성 성기능 장애를 호소하는 환자에서 냉.온감을 측정한 결과 음핵에서 냉,온감의 인지와 질에서의 냉.온감 인지가 정상군과 환자군 간에서 유의한 차이를 보였다고 하였다. 그러나 아직 정상군의 정상 감각 범위가 명확하게 밝혀지지 않은 상태이므로 그 이용 가치는 제한적이라고 하겠다.
5. 검사실 검사
성기능 장애를 호소하는 여성에서 성인성 만성 소모성 질환을 발견할 수 검사들과 성호르몬의 혈중 농도에 대한 검사들이 여기에 속한다
1) 성 호르몬 검사
여성 호르몬
여성 성기는 여성호르몬에 대단히 의존적이므로 성기능 장애를 호소하는 여성에서 외성기의 위축 소견이 있거나 질 건조증을 호소한다면 여성 호르몬의 헐중 농도를 확인하도록 한다. 외과적 난소 절제에 의한 폐경기라면 환자가 인식하고 있겠지만 폐경기 전의 환자나 환자가 느끼지 못하는 다른 호르몬성 질환이 있을 수 있으므로 외성기의 이학적 검사상 여성 성기의 기능적, 구조적 상태가 정상적으로 유지되지 못하고 있다면 생리가 있다 하더라도 여성 호르몬 치가 비정상적일 수 있기 때문이다 최근에는 Progesterone의 대사 물질로서 중추신경계에서 만들어지는 Alloprognanolone이 FSFI의 세부항목이나 전체 증상 점수와 유의한 상관관계를 보인다는 보고가 있어 estradiol 외에 progesterone. alloprognanolone을 측정한다.
남성 호르몬
남성 호르몬은 여성에서 성적 욕구를 유발하기 위해 필수적인 호르몬으로 인정되고 있다 Guay 는 성욕 저하를 호소하는, 폐경기 전 여성의 67%에서 혈 중 testosterone이 낮았다고 하였다. 남성호르몬은 성욕구 외에도 역할을 하는 것으로 여겨지는데 남성 호르몬 결핍으로 극치감이 소실되거나 도달에 어려움을 초래할 수도 있다는 보고도 있다. Testosterone. DHT, DHEA. delta 5-androstenediol. 등 모든 계열의 남성호르몬이 질 평활근의 이완 반응을 현저히 증강시키는 사실이 관찰되어 남성호르몬이 성각성 반응에 중요한 역할을 할 것으로 인정된다. 또한 조직의 감각 신경의 수용체의 기능적 유지에도 남성호르몬이 필요하다는 보고와 함께 남성호르몬 투여로 외성기 감각이 개선되었다는 보고가 있어 남성호르몬은 질의 비혈관성 평활근의 조절에 필요할 뿐만 아니라 신경의 기능적, 구조적 유지에 필요한 것으로 생각된다. 에이즈환자에서는 폐경전이라도 남성호르론치가 정상보다 낮으므로 유의한다.
남성호르몬의 혈중 농도는 생리주기 중 배란기에 가장 높고 생리 전후에 가장 낮으므로 배란기 전후에 검체를 채취하는 것이 남성호르몬 결핍성 증후군의 과다한 진단을 예방할 수 있으리라 생각된다 .
측정 대상은 총 testosterone, 유리 testosterone. DHEA, DHEA-S, androstenediol을 측정한다. Guay도 성기능 장애를 호소하는 여성에서 혈중 DHEA-S나 총 testosterone이 정상 여성의 평균치보다 낮다고 보고하였다. 그러나 현재 여성에서 정확한 혈중 남성호르몬에 대한 정상 범위가 아직 정립되어 있지 않다는 시각이 있다. 각 검사기기 생산 업체에서 제공하는 정상범위는 남성 호르몬 결핍성 여성 성기능 장애자를 제외하지 못한 모집단에서의 정상 범위이므로 그대로 적용하기에는 문제가 있다는 것이다. 그 이유는 설문조사로는 43%의 여성이 성기능 장애가 있는 것으로 생각되지만 그런 여성의 10% 이하에서 스스로 성기능 장애가 있다고 여기고 있다. 따라서 30%가 넘는 비정상적일 수 있는 여성들이 정상 모집단에 포함됨으로써 testosterone의 정상 범위 하한선을 하향 조정하게 된다. 따라서 검사한 환자의 testosterone 치가 정상의 하한선에 근접한 경우는 정상 유무를 판단하기가 쉽지 않다. Goldstein은 현재 각 검사법에서 제시되고 있는 정상 범위의 상위 2/3만을 정상 범위로 인정하고 있다. 성욕구 저하를 호소하는 여성의 혈중 testosterone이 정상 범위의 하위 1/3인 환자들에게는 남성호르몬 결핍성 성기능 장애로 인정하여 남성호르몬을 보충하고 있으며 그 환자들에게서 성욕이 만족스럽게 증가한 결과를 얻었다. FSFI와 문진에 따라 선택된 정상 여성에서의 남성 호르몬 계열의 정상 범위에 대한 자료 축적이 진행되고 있으므로 곧 남성 호르몬 결핍성 증후군에 대한 진단 기준을 마련할 수 있을 것으로 기대 된다
기타 호르몬
갑상선 질환이 성기능 장애를 유발할 수 있으므로 T3, T4. TSH도 측정한다 부신질환이 성호르몬의 변화를 초래할 수 있으므로 적응이 되면 ACTH. cortisol 등을 측정한다. 성호르몬 결합 글로불린(SHBG)도 유리 testosterone의 농도에 영향을 미치므로 측정해 볼 수 있다. 2) 기타 검사실 검사 혈관 질환을 진단하기 위해 혈 중 콜레스테롤, LDL, HDL, 심전도, 초음파심장조영술 등을 할 수 있다. 요로계 질환을 파악하기 위해 일반 요검사 및 요 배양 검사를 시행한다. 그 외 만성 소모성 질환을 진단하기 위하여 일반 혈액검사, 신기능 검사, 간기능 검사, 공복 시 혈당 검사. 등을 시행한다. 특히 당뇨병은 음핵의 섬유성 변화와 혈관 이상을 초래할 뿐만 아니라 성욕구나 만족감에서 유의한 문제를 유발하는 것으로 밝혀지고 있다. 질염이나 자궁 경부염의 진단을 위해 자궁 경부 세포 도말 검사를 시행한다.
VIII. 성기능 장애의 치료
여성의 성적 반응은 남성과 달리 직접적인 성적 자극 외에 여러 생리적, 환경적 요인에 의해 영향을 받는다. 또한 남성 성기능 장애의 치료는 발기라는 현상의 유발에 초점을 두는 반면 여성의 경우는 성행위의 전과정을 조절,치료해야 할 필요가 있다. 따라서 치료는 단순한 약제 투여로 쉽게 해결되는 것이 아니고 검사 결과에 따라 필요하다면 여러 치료 방법과 함께 환자에 대해 성기능장애에 대한 이해와 성에 대한 인식을 전환시킬 수 있는 적절한 성교육이 제공될 때 만족스러운 결과를 얻을 수 있다. 물론 성 상대와 함께 치료가 이루어져야 함은 당연한 사실인데 국내에서는 아직 여성성기능 장애에 대한 인식이 부족하여 긍정적이지 못한 면이 있다.
1. 환자 및 성 상대의 교육
우선 환자들에게 가장 중요한 것은 성상담을 통한 부부생활에 대한 올바른 성교육이다. 여성 성기능 장애의 빈도와 특징, 남녀 성 반응의 생리, 그리고 나이에 따른 적절한 성지식이 제공되어져야 한다. 심리적인 측면에서도 성적 욕구나 성 각성을 증가시킬 수 있는 매개체 - 성 상대와의 친밀감, 성지식, 성에 관한 과거의 경험, 성행위에 대한 예견등에 대하여 그 중요성을 이해시킨다. 또한 부부 모두의 잘못된 성 지식이나 일방적이고 편의적인 성생활이 개선되도록 교육한다.
2. 변화 가능한 원인의 제거
1) 고정된 생활 방식의 변화
변화 없는 고정된 생활 방식과 성생활은 상대에 대하여 권태를 느끼게 하고 성적 매력을 잃어 버리게 하는 원인이 된다 반복되는 생활 속에서도 동기 부여가 되는 생활 방식을 지향하고 서로에게 새로운 성적 자극을 줄 수 있도록 노력한다.
2) 금연, 절주.
흡연과 만성 음주가 신경과 혈관의 병변을 초래하여 성기능 장애를 유발할 수 있으므로 금연 절주를 하게 한다.
3) 회음부 손상 최소화
장시간 동안 자전거를 타거나 패러글라이딩과 같이 회음부에 만성적인 압박을 가하는 경우는 내음부 동맥과 신경을 압박하여 혈관 및 신경 손상이 초래될 수 있다. 회음부 감각 이상, 성적 자극에 대한 인지 저하. 성각성 감소, 등을 호소하는 환자는 회음부를 압박하는 원인을 제거한다. 4) 성기능 장애 유발 약제의 변경
항우울제가 여성에게 성기능 장애를 유발한다. 특히 SSRI를 복용 후 성기능 장애를 호소한다면 복용 중이던 약제를 wellbutrin이나 bupropion 으로 전환한다. bupropion은 fluoxetine에 의해 야기된 극치감 지연 도달 같은 성기능 장애를 회복시킨다. 만약 전환이 어려우면 sildenafil과 같은 PDE 5 억제제를 투여하면 좋은 효과를 기대할 수 있다. 항고혈압제, 특히 Beta 차단제나 이뇨제는 성기능 장애를 유발할 수 있는데 가능하면 성기능 장애가 적은 칼슘 통로 차단제 같은 약제로 변경, 처방한다. 칼슘 차단제나 angiotensin 전환 효소 억제제는 외성기 혈류랑을 증가 시켜 성 기능에 긍정적인 효과를 보인다는 보고도 있다. Cimetidine. ranitidine, 등의 H2 수용체 억제제로 인한 성기능장애는 약물복용을 중지하거나 성기능 감퇴 효과가 없는 famotidine으로 약제를 변경한다. 경구용 피임약 복용으로 성욕 감퇴와 같은 성기능 장애가 유발되었다면 비경구용 피임 방법을 이용하게 하고 피임약 복용을 중단한다 경구용 피임약을 원한다면 남성호르몬을 추가 투여할 수 있다.
5) 성호르몬 보충요법 (Hormone Replacement Therapy)
여성 호르몬 (Estrogen Replacement Therapy; ERT)
여성 호르몬의 투여는 성기능 장애가 있는 폐경기 여성에게 오래 전부터 이용되어 오던 방법이다. 폐경기의 수년 전이라도 estrogen의 혈중 농도가 감소될 수 있으며 이것이 이차적으로 외성기 감각이나 외성기 혈류 변화 또는 성적 불편감을 호소한다면 여성호르몬의 보충으로 현저한 성적 증상의 호전을 기대할 수 있다. ERT로서 자궁암, 유방암이 발생할 수 있으므로 성호르몬 누여 전 mammography로 유방암의 유무를 확인하고 정기적인 pap Smear와 유방 촉진을 하는 것이 추천된다. 일반적인 전신 투여 방법으로는 대개 estrogen을 경구로 투여한다.
Laan은 폐경기 여성에서 tibolone을 투여하여 여타 estrogen 투여군보다 여성 성기능 지수가 유의하게 증가하였다고 하였다. tibolone은 합성 estrogen으로 약한 남성호르몬의 효과가 함께 나타난다. 그 외 3일-5일 간격으로 교환하는 estrogen patch를 이용할 수도 있고 2-4주 간격으로 투여하는 estrogen주사제를 사용할 수도 있다. 국소 투여법으로는 estrogen 연고 주 2 회 간격으로 투여하는 질정이나 3개월간 유지되는 질 내 silicone ring이 있다. 유방암의 병력이 있는 환자는 합성 estrogen으로서 selective estrogen receptor modulator인 tamoxifen 이나 raloxlfene을 투여한다. Estrogen 투여로 유리 testosterone이 감소할 수 있으므로 여성호르몬 결핍증이 있는 환자에서 ERT를 할 경우 여성호르몬과 함께 남성호르몬을 병용 투여하는 것이 성욕 감소를 예방하거나 성적 반응의 증대를 유도할 수 있다.
Alloprognanolone이 free testosterone과 함께 FSFI의 세부항목이나 전체 증상 점수와 유의한 상관관계를 보여 progesterone이 neurosteroid로서의 가능성을 제시하기도 한다.
그러나 아직 progesterone의 성기능에 있어서의 역할은 알려진 바가 거의 없다. 자궁내막증으로 인한 성기능 장애에는 progestin을 복용하기도 한다.
남성 호르몬(Androgen Replacement Therapy; ART)
성욕의 감소를 호소하는 여성 환자에게서 여성 호르몬의 변화 없이 혈 중 남성호르몬이 감소되어 있는 경우가 있다. 남성 호르몬의 투여로 저하된 성적 욕구를 증진시킬 수 있다.
남성호르몬 단독 투여를 위해서는 methyltestosterone. testosterone undecanoate, DHEA등이 있으며, 여성호르몬의 결핍도 동반된 경우는 경한 남성호르몬의 효과도 함께 가진 합성 estrogen으로 tibolone을 단독 투여하거나 testosterone과 estrogen의 복합제제인 Estratest를 투여할 수도 있다.
아직 여성의 남성호르몬 결핍성 증후군(androgen deficiency syndrome)의 치료를 위한 용량에 대해서는 시도 중인 단계로 정해진 용량은 없으나 문헌을 토대로 작성된 Table 6을 참고한다. DHEA는 testosterone과 estrogen의 전구물질로서 과다 투여하더라도 중한 부작용이 없으므로 남성과 동일 용량인 25-100mg을 투여한다. 그 이유는 DHEA를 testosterone이나 DHT 혹은 estrogen으로 전환시킬 수 있는 효소들이 각 장기에 따라 분포가 다르기 때문으로 설명하기도 한다. DHEA 투여의 잇점으로 혈중 testosterone이 증가되어 남성호르몬 결핍성 증상의 해소뿐만 아니라 골량의 증가, 지질대사의 개선 유방암의 억제효과 등도 기대할 수 있다. Goldstein group은 50 mg의 DHEA를 투여하여 total & free testosterone. androstenedione. DHEA. 그리고 DHEA-S의 유의한 증가는 관찰되었으나 estrogen의 증가는 없었다고 보고하였다. Testosterone 과잉 투여 시 여성에게 여드름. 수염. 저음, 남성형 탈모 음핵 비대. 등의 남성화 현상이 나타나기도 하며 수분의 체내 저류, 지질 대사의 악화로 혈관계 질환의 빈도가 증가하기도 한다. 따라서 ART로 환자에게 유발될 수 있는 부작용에 대하여 주지시키고 환자별로 용량을 주의하여 조절한다. 성호르몬 의존성 종양의 기왕력이 있거나 심한 혈관 질환자 혈관 질환 고위험군은 남성 호르몬 보충을 금해야 하며 환자가 임신.수유를 하려 하거나, 간독성 발생, 남성화 현상이 나타나면 남성호르몬 투여를 즉시 중단한다. 남성호르몬 과다 투여 후 정상으로 환원되는 기간은 수개월 이상이 소요된다.
3. 약물 치료
현재 이용될 수 있는 약물 치료는 대부분 혈류를 개선시키는 것에 초점이 맞추어져 있어 성각성 장애에 비교적 적합한 약물이다. 그러나 성반응이 전반적으로 저하되어 있을 때 약물로써 성각성을 먼저 상승시키면 부차적으로 성욕구와 극치감이 상승할 수도 있다. 따라서 뚜렷한 원인 없이 전반적인 성반응 저하를 보이는 여성 성기능 장애인 경우에는 성각성 유도제를 투여 하는 것도 하나의 방법이 될 수 있다 약물의 선택 기준으로는 치료 약제의 치료 효과. 부작용의 정도. 투여의 용이성. 투여 중단 후 원상회복의 정도, 약제 비용, 등이 관계된다
1) 혈관 작용 약제(vasoactive agent): 알파 차단제가 주로 이용된다. Rubio는 경구 투여보다는 국소 투여(질 내 용액의 형태)가 더 효과적이었다고 하였으며 혈관작용제의 효과를 극대화하기 위해서는 ERT가 필요하다고 하였다. 저자의 동물실험에서도 약물의 질 내 피하주사를 시행하였는데 대조군에 대해서 현저한 외성기 혈류량의 증가를 보였으며 비특이적인 알파차단제 보다 알파 1 선택적 차단제가 더 효과적인 것으로 관찰되었다. 이것은 음경해면체에 알파 I수용체가 훨씬 많은 것을 고려할 때. 음핵해면체의 반응도 알파 1 선택적 차단제에 더 강하였던 것으로 생각된다. 상품화된 phentholamine으로 Vasotem있고 Recordati 사에서도 곧 상품화할 예정이다. 알파1 차단제 뿐만 아니라 남성의 발기 유발제로 이용되는 Tri-mix도 저자의 실험에서 경질(transvagina)로 투여하였을 때 유의한 혈류의 증가를 보여 하나의 치료 방법으로 이용될 수 것을 것으로 생각된다.
2) Phosphodiesterase 5 억제제 : Viagra. Vardenafil. Cialis 등이 음핵의 혈류량을 증가시키고 성각성을 촉진한다. PDE 5 억제제는 모든 여성 성기능 환자에게서 효과가 나타나는 것이 아니라 외성기 혈류량 감소로 인한 성각성 장애 환자에게서 효과가 있을 것으로 생각된다. 그러나 폐경기 여성 성기능 장애 환자에게 sildenafil을 투여한 결과 대조군에 비해 유의한 차이가 없었다는 임상 보고들도 있다. 또, 척수 손상으로 인한 신경인성 여성 성기능 장애 환자에게 sildenafil을 투여하였을 때 질 혈류량의 변화는 유의하지 않았으나 주관적인 성각성 반응은 유의하게 증가되었다는 보고도 있다. Sildenafil에 대한 임상결과들은 환자의 성호르몬 상태에 대한 조사가 미비하여 남성 및 여성호르몬의 결핍과 같은 것이 약물의 반응에 관계하였을 것으로 생각된다. PDE 5 억제제의 효용이 성호르몬에 의해 변화될 수 있다는 가설 하에 동물실험을 시행하였을 때 대조군, 난소절제군, 난소절제 후 estradiol 혹은 testosterone 투여군에 sildenafil을 투여한 결과 모두에서 유의한 혈류의 증가, 질 평활근의 이완, 질분비물의 증가가 관찰되었으며 estrogen 투여군에서 질 및 음핵의 비대로 기본 혈류량이 증가되어 sildenafil 투여에 의한 혈류의 증가 폭이 가장 컸다는 국내보고가 있다. 이 실험의 결과로는 estrogen 만 정상으로 유지하면 혈관성 혈류나 질 평활근의 이완은 회복되는 것으로 관찰되어 sildenafil의 약리적 반응과 성호르몬과의 관계에서 estrogen만 관련이 있는 것으로 나타났다. 그러나 testosterone이 질 평활근의 NOS 증가와. arginase의 감소를 통해 NO-cGMP pathway에 영향을 미치는 것으로 보아 본 실험에서 밝혀내지는 못했지만 testosterone의 결핍도 sildenafil의 반응에 영향을 미칠 것으로 생각된다. 또한. 동물 실험과는 달리 인간을 대상으로 할 경우는 외성기의 말초적인 반응 외에 성 상대와의 대인관계나 성생활에 관계되는 심리적인 요소가 많이 관여할 것으로 생각되며 이에 대해서는 추후 지속적인 연구가 필요할 것으로 생각된다.
3) Apomorphine : 신경 장애가 없는 성각성 장애 환자에서 중추신경계에 작용하여 증상을 개선시킬 수 있을 것으로 기대된다. 아직 여성에서 경구제의 효과를 검정한 연구는 없으며 비강 내 분무식 apomorphine에 대해 연구가 진행 중이다.
4) Alprostadil (PGEI) : 국소 도포용 gel을 음핵 귀두나 소음순에 도포하여 외성기 혈류량이 증가하였으며, vaginismus의 치료에도 효과적이었다고 보고하였다. 상품화된 제품이 개발되었다.
5) L-arginine 및 yohimbine : 무작위, 위약대조. 이중맹검 검사를 시행하여 6g L- arginine과 6mg Yohimbine을 함께 복용하여 복용 후 40분에 최대의 효과가 보였으며 유의한 혈류량의 증가가 관찰되었다고 한다. L-arginine 이나 Yohimbine 단독 투여는 유의한 차이가 없었다. 성각성 장애에 도움이 될 수 있다
4. 물리 기구
남성 발기부전에 이용되는 vacuum constrictor device에서 착안하여 여성 성기능 장애자를 위한 물리 기구도 개발되어 있는데 음압을 이용하여 음핵을 흡입하여 팽창시킴으로써 성적 자극에 대한 음핵의 민감도를 증가시키고자 고안한 기구이다. Wilson은 성기능 장애의 유무에 관계 없이 유사하게 긍정적인 결과를 보였다고 하였는데 개선 80-89%. 질분비물 증가 67-70%. 극치감 도달 가능이 60-78%. 성적 만족도는 90-89%로 보고하였다. Goldstein group은 Eros 사용 후 Clitoral arterial PSV와 Clitoral diameter 등의 지표에서 유의한 증가가 관찰되었다고 보고하였다. 성각성 장애가 있을 경우 효과가 있을 것으로 생각된다.
5. 외과적 치료
외성기의 해부학적 원인에 의한 성기능 장애는 외과적 치료를 시행할 수 있다. 음핵이 완전 포경으로 인해 성각성 중 음핵이 노출되지 않는 경우 음핵 귀두부를 통한 적절한 성적 자극 수용이 어려워 성각성 장애를 호소할 수 있다. 이 때는 음핵 포피를 제거하여 음핵 귀두부가 노출되게 하여 정상적인 성감을 느끼게 할 수 있다. 긴장성 요실금이나 골반장기 탈출증이 여성 성기능 장애의 주원인일 경우 항요실금 수술. 회음부 재건술. 등과 같은 교정 수술이나 골반 운동이 도움이 될 수 있다.
6. 성 동통 장애 치료
외성기 동통장애를 호소할 때 전기 자극 치료가 효과가 있을 수 있다. Ferdeghin은 1-4Hz 0.1-0.3msec, 0-7OmA의 양면 간헐 전류로 질전정을 자극하였을 때 유의한 수준으로 성생활에 복귀하게 되었고 FSFI의 통증 점수도 개선하였다고 보고하였다. vulvodynia와 vulvovestibulitis 환자에서 0.2% 니트로글리세린을 국소 도포하여 75%에서 성 동통을 일시적으로 완화시킬 수 있다고 하였다. Vaginismus 환자에서 PGE1 질정의 삽입이 질 평활근의 이완을 유도하여 효과가 있고 질확장기(vaginal dilator)로 골반저근의 긴장도를 감소시킬 수 있다. Vulvovestivulitis syndrome으로 성동통 장애가 있을 때 biofeedback 치료가 비침습적인 방법으로 효과적이라는 보고도 있다.
골반 방사선 치료 후 성교통이 있을 때는 충분한 성적자극으로 질 내 분비물을 증가시키도록 하고 필요하다면 윤활제를 사용한다. 방사선치료 후 오래 경과된 상태라면 섬유성 위축이 야기된 질을 질확장기로서 순차적으로 넓혀나가 성행위에 충분한 질강을 확보한다. 골반방사선을 받을 환자는 치료 후 가능하면 빨리 규칙적인 성생할에 복귀하여 질의 섬유성 위축이 발생하지 않도록 교육한다
외 성기의 해부학적 원인에 의한 동통성 성기능 장애는 외과적 치료를 시행할 수 있다. 동통성 성기능 장애에서 특정한 위치에 국소 통증을 호소하는 경우에는 신경종. 유사 종양 질환 혹은 난치성 궤양. 등이 원인일 수 있으며 이 때는 외과적 절제로 치유될 수 있다. 그러나 전반적이고 막연한 통증은 수술적 치료의 적응이 되지 못하며 약물이나, 연고 도포, 소염 처치. 등이 도움이 들 수 있다.
IX. 결론
여성 성기능 장애는 유병률이 43%,로 남성 성기능 장애보다 흔한 질환일 뿐만 아니라 연령 관련성 질환이고 지속적으로 진행하는 질환이라는 점에서 더 많은 관심을 요한다. 성행위는 성 그 자체나 개인의 자아상으로서의 가치일 뿐만 아니라 친밀한 인간 관계, 가족, 사회. 그리고 문화를 포함하고 있다는 것을 이해할 필요가 있다. 따라서 여성 개인의 삶의 질뿐만 아니라 부부와 가정의 안녕과 행복을 위하여 여성 성기능장애에 대하여 최소한의 의료적 발전이 요구된다. 최근 국내에서도 스트레스, 혈관질환, 당뇨등의 여성 성기능 장애의 원인들에 대한 연구에 다양한 모델들이 제시되고 있다. 더욱 더 연구에 박차를 가하여 아직 밝혀지지 않은 여성 성생리. 기질적인 원인에 대한 진단 과정, 치료법에 있어 활발한 연구와 함께 지속적인 노력이 있어야 할 것이다. 그러나 여성 성기능 장애는 비록 기질적인 원인이 많이 밝혀지고 있으나 임상적으로 다인자 (multifactorial cause)에 의해 유발될 뿐만 아니라 기질직인 원인이 동반되더라도 심리적인 배경이 저변에 동반되어 있음을 반드시 염두에 두고 접근해야 할 것이다.
최근 20년간 남성 성기능 장애는 각계의 많은 관심과 첨단 진단기기의 발달로 그 진단율이나 치료율에 있어 눈부신 발전을 보였고, 음경 발기 생리에 대한 꾸준한 연구로 명확한 발기기전이 제시되었다. 하지만 여성 성기능 장애가 언급되기 시작한 것은 최근3-4년 사이의 일로 그동안의 여성 성생리에 대한 연구가 심리적인 측면에 편협되는 경향이 있어 그 원인 규명이 제대로 되지 않았던 것이 사실이다 . 이에 성욕구와 성각성의 정신 역동학적 측면 때문에 등한시 되어온 여성 성기능 장애의 순수 기질적 문제를 분리하여 파악하고 객관적으로 측정할 필요성이 대두되고 있다.
II. 여성 성기능 장애의 빈도
* National Health & Social Life Survey에 따르면,
-1749명의 대상 여성 중 43%가 여성 성기능장애
-448명 대상의 또 다른 연구결과; 60세 이상의 2/3에서 성적으로 비활동적이고 결혼한 여성의 12%에서 삽입에 어려움을 느끼며, 14%에서 삽입시 통증을 느낌
* 국내의 가장 최근보고는 이화의대 비뇨기과의 통계로, 347명(25-59세)의 대상여성중 성기능장애의 빈도가 39.8%이며, 이중 ‘성욕이 생기지 않는다`가 17.2%, ’오르가즘을 느끼지 못한다`가 9.4%, ‘흥분이 되지 않는다`가 3.2%였다.
III. 여성 성반응 주기
* 1966년 Masters와 Johnson의 EPOR phase
; excitement, plateau, orgasmic and resolution phase
* 1979년 Kaplan의 three-phase model
; desire, arousal, orgasm
* others ; libido, arousal, orgasm, satisfaction
IV. 여성 성기능 장애의 AFUD 분류와 정의
* AFUD( American Foudation of Urologic Disease ) Consensus Panel (1998)
; 5개국가에서 여성 성기능장애에 대해 19명의 내분비과학, 가정의학, 부인과학, 간호학, 약학, 생리학, 심리학, 정신과학, 재활의학, 비뇨기과학 전문가들로 구성
1. Hypoactive Sexual Desire Disorder(성욕구 장애)
; 성적 환상이나 생각, 욕구가 반복적으로나 계속적으로 없거나 심하게 감소되어 있는 경우.
2. Sexual Aversion Disorder(성혐오 장애)
; 성적 접촉에 대한 계속적이거나 반복적인 공포나 혐오감이 있는 경우인데 과거의 성 폭행이나 성추행등으로 인한 정신심리적 요인에 의함.
3. Sexual Arousal Disorders(성각성 장애)
; 성적 흥분이 되지 않거나 흥분상태를 지속할수 없는 경우인데 자신이 흥분을 일으키지 못하는 경우와 질분비물의 결여, 음핵이나 음순의 감각장애, 질 근육의 이완장애들이 있 는데 이런 경우는 음핵이나 질에 혈액순환이 잘 안되는 경우, 과거 골반부위의 trauma 나 수술 또는 약물에 기인된다.
4. Orgasmic Disorder(극치감 장애)
; 충분한 흥분과 자극이 있었음에도 오르가즘을 경험하지 못하는 것으로 1차성과 2차성 으로 나눈다. 이를 더 세분화하여 4가지로 나누기도 한다.
a) Early orgasmic response(EOR); 기대한 것보다 너무 일찍 오르가즘이 오는 경우.
b) Delayed orgasmic response(DOR); 기대한 것보다 너무 늦게 오르가즘이 오는 경우.
c) Impaired orgasmic response(IOR); 기대한 것보다 약하게 오르가즘이 오는 경우.
d) Absent orgasmic response(AOR); 전혀 즐거움을 경험하지 못한 경우.
이중 가장 흔한 것이 DOR이며, 다음이 IOR, EOR, AOR 순이다.
원인으로는 빈혈, 당뇨병, 신경장애 및 호르몬 장애등을 먼저 제외시키로 치료에 임 해야 한다. 특히 폐경후의 여성에게는 여성호르몬 보충요법이 필수적이다. 여성호르몬 보충요법만으로도 효과가 없으면 안드로젠을 투여하거나 티볼론같은 호르몬 보충요법을 시행한다.
드물지만 IOR이나 AOR 중에 신경병증이 있는 경우는 근전도를 시행해 보는 것도 필 요하다.
5. Sexual Pain Disorder(성교 통증 장애)
1) Dyspareunia(성교통)
; 삽입시 반복 또는 지속되는 통증으로, 부인과 질환을 의심하는 것보다는 여성이 충 분히 성적으로 흥분되어 질 분비물이 부족함이 없는 상태에서 남편과 삽입을 하는지 알아보는 것이 중요하다. 남성의 성기가 유난히 길거나 여성의 질이 짧아서 생기는 소위 Deep thrust dyspareunia의 경우, 폐경후 여성의 에스트로겐 결핍에 의한 질 건 조증, 소위 ‘예쁜이 수술`을 받은 경우, 체구가 작은 경우나, 폐경후 오랫동안 성교를 하지 않은 경우등이 원인이고, 질 위축 또는 질염등에 의해 2차적으로 발생할수도 있 다.
2) Vaginismus(질경련)
; 성교시나 질내에 어떤 대상을 삽입할 때 자신의 의사와 관계없이 질 입구쪽 1/3이 수축하여 삽입이 불가능하게 되는 상태인데 대체로, 심리적인 원인에 의한 것이 많고 상황에 따라 달리 나타나며 예후는 매우 좋다.
3) 그외의 원인들
; 삽입외의 성적 자극에 의해 야기되는 반복적이거나 지속되는 성기 통증으로 단순포 진, 자궁내막증, 외상등이 원인이 된다.
V. 성적흥분에 대한 중추신경의 반응 및 음핵과 질의 생리적 반응
여성의 성적 흥분 반응을 Functional MRI를 이용하여 영상화하는 연구가 진행되고 있다.
동시자극으로 에로틱한 영화와 청각적 자극만 주는 영화를 교대로 보여주면서 비교한 study에 의하면 전자에서 특정부위의 뇌활성이 현저히 증가 되었다고 한다. 그러나 여성에 있어서는 남성에 비해 강도가 약하고 좀 더 많은 시간이 걸렸다고 한다.
음핵은 흥분기에 울혈되는 것은 주지의 사실이나 반대로 음압등을 이용하여 음핵을 발기시키면 성적흥분을 유발할 수 있다는 보고와 함께 EROS-CTD같은 기구들이 개발되고 있다. 여성도 남성처럼 cavernous body의 smooth muscle relaxation에 nitric oxide(NO)가 중요한 역할을 하는 것으로 알려져 있으나 viagra같은 약물이 별로 효과를 보지는 못한다는 보고가 더 많다.
그러나 음핵근육의 이완에는 NO가 작용하고 질혈류를 증가(arteriole의 congestion)시키고 wetting을 가능케 하는 질의 근육이완에는 주로 vasoactive intestinal peptide(VIP)가 작용하리라고 많은 연구에서 보고되고 있다.
VI. 성기능 장애의 원인
1. 혈관인성 장애 - 흡연, 고지혈증, 동맥경화증은 혈관인성 위험인자로 성각성 장애를 일으킬 수 있다. 또 연령이 증가함에 따라 cavernous body의 평활근을 현저히 감소시킨다.
2. 신경인성 장애 - 척추손상은 물론 당뇨병과 같이 말초신경병 때도 35%에서 극치감 장애를 동반한다고 한다.
3. 내분비 장애 - 주로 폐경후의 여성호르몬 결핍의 문제, 갑상선, 난소, 부신질환, 당뇨가 성기능 장애를 유발한다.
4. 정신적 원인 - 잘못된 정보, 정상 성반응 발달장애, 대인관계의 어려움, 정신병력등이 원인이 된다.
5. 약물에 의한 것 - 항정신병 약물, 항우울제, 자율계 차단약제, 호르몬 사용자에서 약물로 인한 성기능 장애가 있다.
6. 수술이나 외상에 의한 것 - 회음부나 골반, 유방에 수술이나 외상의 과거력이 있는 경우
VII. 성기능 장애의 진단
1. 문진
여성 성기능 장애는 병력 의존도가 높아 세세한 병력청취를 요한다. 문진에는 성력(sexual history). 의료 병력(medical history), 정신사회력(psychosocial history)의 영역이 포함된다.
1) 성력
성적 병력에는 환자가 호소하는 성기능 장애에 대한 상세 문진, 환자의 성생활 전반과 성상대의 병력들을 확인한다. 문진 항목은 Table 1을 참조한다.
2) 의료 병력
이 영역에는 남성과 달리 문진 중 많은 비중을 차지한다. Table 2에 기술된 대로 성기능 장애를 유발할 수 있는 질환과 상태에 대하여 문진을 한다. 남성과 달리 여성의 성기능 장애를 유발할 수 있는 질환과 상태에 대하여 문진을 한다. 남성과 달리 여성의 성기는 여성호르몬에 아주 의존적이므로 부인과 및 비뇨기과적 병력은 폐경기나 외과적 난소 절제술과 같은 호르몬 결핍에 의한 변화를 확인할 수 있는 좋은 지표가 되는 병력영역이다. 여성의 24 ~34%에서 성행위 시 요실금을 호소하는데 이 환자들의 40%에서 요실금으로 인해 자신의 성적 매력이 없다고 생각하고 있다. 신체에 대한 자신감 부족은 성상대에 대한 자신감 부족으로 연계되어 성적 흥미의 결핍을 초래하고 성적 접촉을 회피하게 한다. 최근에 동물실험과 임상 연구에서 생식기 혈관 부전이 여성 성기능 장애의 기질적 원인으로 인정됨에 따라 허혈성 심장 질환, 고혈압, 고콜레스테롤혈증, 당뇨, 흡연, 등이 여성 성기능 장애를 유발할 수 있고, 이와같은 병리적 환경을 진단할 수 있는 검사 방법들이 시도되고 있다. 복용약제가 여성 성기능 장애를 유발할 수 있으므로 성기능 장애를 호소하는 환자가 약제를 복용하고 있는지 확인한다(Table 3). Polonieckis는 항고혈압제로 인해 여성 성기능 장애가 증가하였다고 보고하였고 알파 아드레날린성 차단제. 베타 아드레날린성 차단제, 이뇨제가 성욕의 감소, 질 분비물 감소, 혹은 극치감 도달 불능을 초래할 수 있다. SSRI(selective serotonin reuptake inhibitor, 항우울제)를 복용하는 여성의 약 30~70%에서 성기능 장애를 유발한다고 보고하였다. 위장계 궤양에 사용되는 H2 수용체 억제제 중 cimetidine 이나 ranitidine을 복용하였을 때 과프로롤락틴혈증이 야기되어 항남성 호르몬작용으로 인해 여성에게서 성욕구장애가 유발될 수 있다. 피임약의 estrogen성분은 혈 중 성호르몬 결합 글로불린 (sex hormone binding globulin)이 증가하여 유리 testosterone을 감소시키게 되며 그 결과 성 반응에 전반적인 감쇠를 가져올수 있다. 그러나 많은 여성에서는 피임약의 복용으로 성반응이 증가된다는 경우가 많은데 이것은 임신에 대한 공포심으로부터 해방된다는 심리적 상승작용에 의한 것으로 생각된다. 자궁전적출술(radical hysterectomy)을 포함하는 일반적인 자궁절제술이 골반신경의 미세분지와 질의 주된 혈행인 자궁동맥의 질분지를 손상시켜 혈관성, 신경인성 성기능 장애를 유발할수 있다. Munarriz는 자궁적출술을 받은 군에서 냉,온감의 감각인지가 감소되었다고 보고하여 신경손상의 가능성을 제시하였다.
3) 정신사회력
남성들과 달리 여성들의 성적 만족도는 상상, 감성, 혹은 부위기에 많이 연관되어 있기 때문에 환자의 정신사회력이 매우 중요하다. 과거에는 이부분이 과다하게 인정되어 성기능 장애를 가진 여성의 대부분이 심인성 성기능 장애로 여겨졌기 때문에 기질적 원인에 대한 기초연구나 치료개발이 늦어진 경향이 있었다. 성상대자와의 친밀감, 여성이 지닌 성지식의 정도, 성에 관련된 과거의 경험, 일어날 성행위에대한 예견, 성생활과 관련된 문화적, 종교적인 배경, 그리고 성상대자의 유무, 등의 요소들이 성적 만족도에 영향을 미치므로 이에 대한 문진이 필요하다(Table 4).
4) 설문조사
Rosen의 여성 성기능 지수 (Female sexual function index: FSFI) 는 19 문항으로 이루어져 있으며 성욕구, 주관적 및 신체적(질 분비물) 성각성, 극치감, 만족감 및 l동통의 5가지 요소로 구성되어 점수를 평가하게 되어 있다. 신체적 변화를 고려한 문항도 있으나 설문이 성 반응에 대한 주관적인 생각을 묻는 것이어서 설문의 결과와 객관적 신체 지표와는 거리가 있는 것이 한계로 지적되고 있다. 그 외 성기능 장애의 정신적 원인 파악을 위해 정신과적 심리 측정 도구 (McCoy Female Sexuality Questionnaire. Sexual Distress Scale, MMPI-2등)을 이용할 수 있다. Sexual distress scale은 성욕구 장애(hypoactive sexual desire disorder)을 진단하는데 유용하여 70~80%의 민감도와 98%의 특이도를 보인다고 하였다. 성 동통장애에 MMPI-2가 유용하다는 주장도 있다. 외성기 동통측정의 한 방법으로 McGill-Melzack Pain Questionnaire를 이용하기도 한다.
2. 이학적 검사
이학적 검사는 일반적으로 시행하고 있는 것과 유사하나, 성 관련 동통을 조사하는데 많은 도움이 되므로 동통성 성기능 장애를 호소하는 여성은 보다 세밀하게 검사할 필요가 있다. 외성기에서는 Table 5에 기재된 항목대로 이상이 없는지 확인한다. 외성기동통을 호소할 경우 면봉으로 동통이 국소적인지 만연된 부위인지 확인을 한다. 국소적일 경우 외과적인 처치가 도움이 될 수 있으나 만연된 경우는 약제 도포나 전신 투여가 일반적이다. 내성기는 손가락으로 촉지하거나 양수촉진법으로 이학적 검사를 시행한다. 관찰대상은 요도주위, 방광경부, 질, 자궁경부, 자궁, 등이다.
3. 외성기 혈류검사
성각성 반응은 외성기의 혈액충만이 충분하여야 일어날 수 있는 반응이므로 외성기 혈류검사는 여성 성기능 장애중 성각성 장애의 객관적 지표로 관찰되는 항목이다. 특히 폐경기 환자는 필수적으로 시행한다. 외성기 혈류에 대한 객관적이고 재현성이 양호한 검사를 개발하기 위해 많은 노력이 기울여졌으나 아직 이렇다 할 검사법은 없다. 지금까지 이용되었던 검사법으로는 음순의 온도 변화, 질 내 체온 변화 측정, 질 내 산도 변화 측정, 질벽산소 분압측정, 음핵 해면체 혈류측정, 음경해면체 내압 측정, 등이 초기에 이용되었으나 외성기 혈류변화에 대한 간접지표를 제시할 뿐이어서 임상적 가치를 인정하기 어려웠다. 그 후 임상적 목적으로 xenon 유출검사 (wash-out test) , vaginal photoplethysmography, laser Doppler flowmetry, duplex Doppler ultrasonography, laser oximetry 등이 개발 이용되고 있다. 그중 duplex Doppler ultrasonography 가장 용이하게 사용될 수 있는데 음핵 해면체 동맥과 소음순에서 혈류의 PSV(peak systolic velocity) 와 EDV(end diastolic velocity)에 대해 조사하여 성기능 장애 환자군에서 정상군에 비하여 유의한 혈류감소를 관찰한 바 있다. 그러나 아직 정상 범위에 대해서는 제한된 자료뿐이고 질의 혈류량이 측정되지 않는다는 점에서 한계가 있다. 질의 혈류량 측정에는 vaginal photoplethysmography가 이용되어 왔는데 측정에 인위적인 변이가 많고 음핵이나 음순의 혈류량은 측정하지 못하는 단점이 있다. 최근에 자기공명 영상으로 특정지역의 혈액의 부피를 측정하여 성각성 장애를 평가한 초기 보고도 있다.
4. 외성기 감각 검사
여성은 자연 분만에 의해 골반 구조물의 손상이 많고 남성에 비해 골반 수술이 많아 혈관 및 신경의 손상 비율이 비교적 높으므로 인해 신경인성 성기능 장애의 빈도가 높을 것으로 예측되었다. 따라서 감각 신경 손상에 따른 외성기의 감각에 대한 양적 측정(quantitative sensory testing)은 신경인성 여성 성기능 장애를 진단하는데 의미가 있을 것으로 생각된다. 현재 감각 측정은 질벽과 음핵 귀두부에서 진동과 냉온감을 이용하여 측정하고 있다. 진동 감각은 large myelinated A fiber를 통해 전달되고 온감은 unmyelinated C fiber 냉감은 small myelinated A delta fiber를 통해 전달된다. Grunwald는 감각 측정 중 특히 진동 감각 측정이 다발성 경화증의 진단에 75%의 민감도와 특이도를 보였다고 하여 외성기 감각 검사가 신경인성 성기능 장애 진단의 가치를 주장하였다. McCallum 등은 출산. 만성 회음부 손상. 등 뚜렷한 원인이 없는 말초 신경 이상을 진단하는데 외성기 감각 검사가 도움이 된다고 하였다. 여성 성기능 장애를 호소하는 환자에서 냉.온감을 측정한 결과 음핵에서 냉,온감의 인지와 질에서의 냉.온감 인지가 정상군과 환자군 간에서 유의한 차이를 보였다고 하였다. 그러나 아직 정상군의 정상 감각 범위가 명확하게 밝혀지지 않은 상태이므로 그 이용 가치는 제한적이라고 하겠다.
5. 검사실 검사
성기능 장애를 호소하는 여성에서 성인성 만성 소모성 질환을 발견할 수 검사들과 성호르몬의 혈중 농도에 대한 검사들이 여기에 속한다
1) 성 호르몬 검사
여성 호르몬
여성 성기는 여성호르몬에 대단히 의존적이므로 성기능 장애를 호소하는 여성에서 외성기의 위축 소견이 있거나 질 건조증을 호소한다면 여성 호르몬의 헐중 농도를 확인하도록 한다. 외과적 난소 절제에 의한 폐경기라면 환자가 인식하고 있겠지만 폐경기 전의 환자나 환자가 느끼지 못하는 다른 호르몬성 질환이 있을 수 있으므로 외성기의 이학적 검사상 여성 성기의 기능적, 구조적 상태가 정상적으로 유지되지 못하고 있다면 생리가 있다 하더라도 여성 호르몬 치가 비정상적일 수 있기 때문이다 최근에는 Progesterone의 대사 물질로서 중추신경계에서 만들어지는 Alloprognanolone이 FSFI의 세부항목이나 전체 증상 점수와 유의한 상관관계를 보인다는 보고가 있어 estradiol 외에 progesterone. alloprognanolone을 측정한다.
남성 호르몬
남성 호르몬은 여성에서 성적 욕구를 유발하기 위해 필수적인 호르몬으로 인정되고 있다 Guay 는 성욕 저하를 호소하는, 폐경기 전 여성의 67%에서 혈 중 testosterone이 낮았다고 하였다. 남성호르몬은 성욕구 외에도 역할을 하는 것으로 여겨지는데 남성 호르몬 결핍으로 극치감이 소실되거나 도달에 어려움을 초래할 수도 있다는 보고도 있다. Testosterone. DHT, DHEA. delta 5-androstenediol. 등 모든 계열의 남성호르몬이 질 평활근의 이완 반응을 현저히 증강시키는 사실이 관찰되어 남성호르몬이 성각성 반응에 중요한 역할을 할 것으로 인정된다. 또한 조직의 감각 신경의 수용체의 기능적 유지에도 남성호르몬이 필요하다는 보고와 함께 남성호르몬 투여로 외성기 감각이 개선되었다는 보고가 있어 남성호르몬은 질의 비혈관성 평활근의 조절에 필요할 뿐만 아니라 신경의 기능적, 구조적 유지에 필요한 것으로 생각된다. 에이즈환자에서는 폐경전이라도 남성호르론치가 정상보다 낮으므로 유의한다.
남성호르몬의 혈중 농도는 생리주기 중 배란기에 가장 높고 생리 전후에 가장 낮으므로 배란기 전후에 검체를 채취하는 것이 남성호르몬 결핍성 증후군의 과다한 진단을 예방할 수 있으리라 생각된다 .
측정 대상은 총 testosterone, 유리 testosterone. DHEA, DHEA-S, androstenediol을 측정한다. Guay도 성기능 장애를 호소하는 여성에서 혈중 DHEA-S나 총 testosterone이 정상 여성의 평균치보다 낮다고 보고하였다. 그러나 현재 여성에서 정확한 혈중 남성호르몬에 대한 정상 범위가 아직 정립되어 있지 않다는 시각이 있다. 각 검사기기 생산 업체에서 제공하는 정상범위는 남성 호르몬 결핍성 여성 성기능 장애자를 제외하지 못한 모집단에서의 정상 범위이므로 그대로 적용하기에는 문제가 있다는 것이다. 그 이유는 설문조사로는 43%의 여성이 성기능 장애가 있는 것으로 생각되지만 그런 여성의 10% 이하에서 스스로 성기능 장애가 있다고 여기고 있다. 따라서 30%가 넘는 비정상적일 수 있는 여성들이 정상 모집단에 포함됨으로써 testosterone의 정상 범위 하한선을 하향 조정하게 된다. 따라서 검사한 환자의 testosterone 치가 정상의 하한선에 근접한 경우는 정상 유무를 판단하기가 쉽지 않다. Goldstein은 현재 각 검사법에서 제시되고 있는 정상 범위의 상위 2/3만을 정상 범위로 인정하고 있다. 성욕구 저하를 호소하는 여성의 혈중 testosterone이 정상 범위의 하위 1/3인 환자들에게는 남성호르몬 결핍성 성기능 장애로 인정하여 남성호르몬을 보충하고 있으며 그 환자들에게서 성욕이 만족스럽게 증가한 결과를 얻었다. FSFI와 문진에 따라 선택된 정상 여성에서의 남성 호르몬 계열의 정상 범위에 대한 자료 축적이 진행되고 있으므로 곧 남성 호르몬 결핍성 증후군에 대한 진단 기준을 마련할 수 있을 것으로 기대 된다
기타 호르몬
갑상선 질환이 성기능 장애를 유발할 수 있으므로 T3, T4. TSH도 측정한다 부신질환이 성호르몬의 변화를 초래할 수 있으므로 적응이 되면 ACTH. cortisol 등을 측정한다. 성호르몬 결합 글로불린(SHBG)도 유리 testosterone의 농도에 영향을 미치므로 측정해 볼 수 있다. 2) 기타 검사실 검사 혈관 질환을 진단하기 위해 혈 중 콜레스테롤, LDL, HDL, 심전도, 초음파심장조영술 등을 할 수 있다. 요로계 질환을 파악하기 위해 일반 요검사 및 요 배양 검사를 시행한다. 그 외 만성 소모성 질환을 진단하기 위하여 일반 혈액검사, 신기능 검사, 간기능 검사, 공복 시 혈당 검사. 등을 시행한다. 특히 당뇨병은 음핵의 섬유성 변화와 혈관 이상을 초래할 뿐만 아니라 성욕구나 만족감에서 유의한 문제를 유발하는 것으로 밝혀지고 있다. 질염이나 자궁 경부염의 진단을 위해 자궁 경부 세포 도말 검사를 시행한다.
VIII. 성기능 장애의 치료
여성의 성적 반응은 남성과 달리 직접적인 성적 자극 외에 여러 생리적, 환경적 요인에 의해 영향을 받는다. 또한 남성 성기능 장애의 치료는 발기라는 현상의 유발에 초점을 두는 반면 여성의 경우는 성행위의 전과정을 조절,치료해야 할 필요가 있다. 따라서 치료는 단순한 약제 투여로 쉽게 해결되는 것이 아니고 검사 결과에 따라 필요하다면 여러 치료 방법과 함께 환자에 대해 성기능장애에 대한 이해와 성에 대한 인식을 전환시킬 수 있는 적절한 성교육이 제공될 때 만족스러운 결과를 얻을 수 있다. 물론 성 상대와 함께 치료가 이루어져야 함은 당연한 사실인데 국내에서는 아직 여성성기능 장애에 대한 인식이 부족하여 긍정적이지 못한 면이 있다.
1. 환자 및 성 상대의 교육
우선 환자들에게 가장 중요한 것은 성상담을 통한 부부생활에 대한 올바른 성교육이다. 여성 성기능 장애의 빈도와 특징, 남녀 성 반응의 생리, 그리고 나이에 따른 적절한 성지식이 제공되어져야 한다. 심리적인 측면에서도 성적 욕구나 성 각성을 증가시킬 수 있는 매개체 - 성 상대와의 친밀감, 성지식, 성에 관한 과거의 경험, 성행위에 대한 예견등에 대하여 그 중요성을 이해시킨다. 또한 부부 모두의 잘못된 성 지식이나 일방적이고 편의적인 성생활이 개선되도록 교육한다.
2. 변화 가능한 원인의 제거
1) 고정된 생활 방식의 변화
변화 없는 고정된 생활 방식과 성생활은 상대에 대하여 권태를 느끼게 하고 성적 매력을 잃어 버리게 하는 원인이 된다 반복되는 생활 속에서도 동기 부여가 되는 생활 방식을 지향하고 서로에게 새로운 성적 자극을 줄 수 있도록 노력한다.
2) 금연, 절주.
흡연과 만성 음주가 신경과 혈관의 병변을 초래하여 성기능 장애를 유발할 수 있으므로 금연 절주를 하게 한다.
3) 회음부 손상 최소화
장시간 동안 자전거를 타거나 패러글라이딩과 같이 회음부에 만성적인 압박을 가하는 경우는 내음부 동맥과 신경을 압박하여 혈관 및 신경 손상이 초래될 수 있다. 회음부 감각 이상, 성적 자극에 대한 인지 저하. 성각성 감소, 등을 호소하는 환자는 회음부를 압박하는 원인을 제거한다. 4) 성기능 장애 유발 약제의 변경
항우울제가 여성에게 성기능 장애를 유발한다. 특히 SSRI를 복용 후 성기능 장애를 호소한다면 복용 중이던 약제를 wellbutrin이나 bupropion 으로 전환한다. bupropion은 fluoxetine에 의해 야기된 극치감 지연 도달 같은 성기능 장애를 회복시킨다. 만약 전환이 어려우면 sildenafil과 같은 PDE 5 억제제를 투여하면 좋은 효과를 기대할 수 있다. 항고혈압제, 특히 Beta 차단제나 이뇨제는 성기능 장애를 유발할 수 있는데 가능하면 성기능 장애가 적은 칼슘 통로 차단제 같은 약제로 변경, 처방한다. 칼슘 차단제나 angiotensin 전환 효소 억제제는 외성기 혈류랑을 증가 시켜 성 기능에 긍정적인 효과를 보인다는 보고도 있다. Cimetidine. ranitidine, 등의 H2 수용체 억제제로 인한 성기능장애는 약물복용을 중지하거나 성기능 감퇴 효과가 없는 famotidine으로 약제를 변경한다. 경구용 피임약 복용으로 성욕 감퇴와 같은 성기능 장애가 유발되었다면 비경구용 피임 방법을 이용하게 하고 피임약 복용을 중단한다 경구용 피임약을 원한다면 남성호르몬을 추가 투여할 수 있다.
5) 성호르몬 보충요법 (Hormone Replacement Therapy)
여성 호르몬 (Estrogen Replacement Therapy; ERT)
여성 호르몬의 투여는 성기능 장애가 있는 폐경기 여성에게 오래 전부터 이용되어 오던 방법이다. 폐경기의 수년 전이라도 estrogen의 혈중 농도가 감소될 수 있으며 이것이 이차적으로 외성기 감각이나 외성기 혈류 변화 또는 성적 불편감을 호소한다면 여성호르몬의 보충으로 현저한 성적 증상의 호전을 기대할 수 있다. ERT로서 자궁암, 유방암이 발생할 수 있으므로 성호르몬 누여 전 mammography로 유방암의 유무를 확인하고 정기적인 pap Smear와 유방 촉진을 하는 것이 추천된다. 일반적인 전신 투여 방법으로는 대개 estrogen을 경구로 투여한다.
Laan은 폐경기 여성에서 tibolone을 투여하여 여타 estrogen 투여군보다 여성 성기능 지수가 유의하게 증가하였다고 하였다. tibolone은 합성 estrogen으로 약한 남성호르몬의 효과가 함께 나타난다. 그 외 3일-5일 간격으로 교환하는 estrogen patch를 이용할 수도 있고 2-4주 간격으로 투여하는 estrogen주사제를 사용할 수도 있다. 국소 투여법으로는 estrogen 연고 주 2 회 간격으로 투여하는 질정이나 3개월간 유지되는 질 내 silicone ring이 있다. 유방암의 병력이 있는 환자는 합성 estrogen으로서 selective estrogen receptor modulator인 tamoxifen 이나 raloxlfene을 투여한다. Estrogen 투여로 유리 testosterone이 감소할 수 있으므로 여성호르몬 결핍증이 있는 환자에서 ERT를 할 경우 여성호르몬과 함께 남성호르몬을 병용 투여하는 것이 성욕 감소를 예방하거나 성적 반응의 증대를 유도할 수 있다.
Alloprognanolone이 free testosterone과 함께 FSFI의 세부항목이나 전체 증상 점수와 유의한 상관관계를 보여 progesterone이 neurosteroid로서의 가능성을 제시하기도 한다.
그러나 아직 progesterone의 성기능에 있어서의 역할은 알려진 바가 거의 없다. 자궁내막증으로 인한 성기능 장애에는 progestin을 복용하기도 한다.
남성 호르몬(Androgen Replacement Therapy; ART)
성욕의 감소를 호소하는 여성 환자에게서 여성 호르몬의 변화 없이 혈 중 남성호르몬이 감소되어 있는 경우가 있다. 남성 호르몬의 투여로 저하된 성적 욕구를 증진시킬 수 있다.
남성호르몬 단독 투여를 위해서는 methyltestosterone. testosterone undecanoate, DHEA등이 있으며, 여성호르몬의 결핍도 동반된 경우는 경한 남성호르몬의 효과도 함께 가진 합성 estrogen으로 tibolone을 단독 투여하거나 testosterone과 estrogen의 복합제제인 Estratest를 투여할 수도 있다.
아직 여성의 남성호르몬 결핍성 증후군(androgen deficiency syndrome)의 치료를 위한 용량에 대해서는 시도 중인 단계로 정해진 용량은 없으나 문헌을 토대로 작성된 Table 6을 참고한다. DHEA는 testosterone과 estrogen의 전구물질로서 과다 투여하더라도 중한 부작용이 없으므로 남성과 동일 용량인 25-100mg을 투여한다. 그 이유는 DHEA를 testosterone이나 DHT 혹은 estrogen으로 전환시킬 수 있는 효소들이 각 장기에 따라 분포가 다르기 때문으로 설명하기도 한다. DHEA 투여의 잇점으로 혈중 testosterone이 증가되어 남성호르몬 결핍성 증상의 해소뿐만 아니라 골량의 증가, 지질대사의 개선 유방암의 억제효과 등도 기대할 수 있다. Goldstein group은 50 mg의 DHEA를 투여하여 total & free testosterone. androstenedione. DHEA. 그리고 DHEA-S의 유의한 증가는 관찰되었으나 estrogen의 증가는 없었다고 보고하였다. Testosterone 과잉 투여 시 여성에게 여드름. 수염. 저음, 남성형 탈모 음핵 비대. 등의 남성화 현상이 나타나기도 하며 수분의 체내 저류, 지질 대사의 악화로 혈관계 질환의 빈도가 증가하기도 한다. 따라서 ART로 환자에게 유발될 수 있는 부작용에 대하여 주지시키고 환자별로 용량을 주의하여 조절한다. 성호르몬 의존성 종양의 기왕력이 있거나 심한 혈관 질환자 혈관 질환 고위험군은 남성 호르몬 보충을 금해야 하며 환자가 임신.수유를 하려 하거나, 간독성 발생, 남성화 현상이 나타나면 남성호르몬 투여를 즉시 중단한다. 남성호르몬 과다 투여 후 정상으로 환원되는 기간은 수개월 이상이 소요된다.
3. 약물 치료
현재 이용될 수 있는 약물 치료는 대부분 혈류를 개선시키는 것에 초점이 맞추어져 있어 성각성 장애에 비교적 적합한 약물이다. 그러나 성반응이 전반적으로 저하되어 있을 때 약물로써 성각성을 먼저 상승시키면 부차적으로 성욕구와 극치감이 상승할 수도 있다. 따라서 뚜렷한 원인 없이 전반적인 성반응 저하를 보이는 여성 성기능 장애인 경우에는 성각성 유도제를 투여 하는 것도 하나의 방법이 될 수 있다 약물의 선택 기준으로는 치료 약제의 치료 효과. 부작용의 정도. 투여의 용이성. 투여 중단 후 원상회복의 정도, 약제 비용, 등이 관계된다
1) 혈관 작용 약제(vasoactive agent): 알파 차단제가 주로 이용된다. Rubio는 경구 투여보다는 국소 투여(질 내 용액의 형태)가 더 효과적이었다고 하였으며 혈관작용제의 효과를 극대화하기 위해서는 ERT가 필요하다고 하였다. 저자의 동물실험에서도 약물의 질 내 피하주사를 시행하였는데 대조군에 대해서 현저한 외성기 혈류량의 증가를 보였으며 비특이적인 알파차단제 보다 알파 1 선택적 차단제가 더 효과적인 것으로 관찰되었다. 이것은 음경해면체에 알파 I수용체가 훨씬 많은 것을 고려할 때. 음핵해면체의 반응도 알파 1 선택적 차단제에 더 강하였던 것으로 생각된다. 상품화된 phentholamine으로 Vasotem있고 Recordati 사에서도 곧 상품화할 예정이다. 알파1 차단제 뿐만 아니라 남성의 발기 유발제로 이용되는 Tri-mix도 저자의 실험에서 경질(transvagina)로 투여하였을 때 유의한 혈류의 증가를 보여 하나의 치료 방법으로 이용될 수 것을 것으로 생각된다.
2) Phosphodiesterase 5 억제제 : Viagra. Vardenafil. Cialis 등이 음핵의 혈류량을 증가시키고 성각성을 촉진한다. PDE 5 억제제는 모든 여성 성기능 환자에게서 효과가 나타나는 것이 아니라 외성기 혈류량 감소로 인한 성각성 장애 환자에게서 효과가 있을 것으로 생각된다. 그러나 폐경기 여성 성기능 장애 환자에게 sildenafil을 투여한 결과 대조군에 비해 유의한 차이가 없었다는 임상 보고들도 있다. 또, 척수 손상으로 인한 신경인성 여성 성기능 장애 환자에게 sildenafil을 투여하였을 때 질 혈류량의 변화는 유의하지 않았으나 주관적인 성각성 반응은 유의하게 증가되었다는 보고도 있다. Sildenafil에 대한 임상결과들은 환자의 성호르몬 상태에 대한 조사가 미비하여 남성 및 여성호르몬의 결핍과 같은 것이 약물의 반응에 관계하였을 것으로 생각된다. PDE 5 억제제의 효용이 성호르몬에 의해 변화될 수 있다는 가설 하에 동물실험을 시행하였을 때 대조군, 난소절제군, 난소절제 후 estradiol 혹은 testosterone 투여군에 sildenafil을 투여한 결과 모두에서 유의한 혈류의 증가, 질 평활근의 이완, 질분비물의 증가가 관찰되었으며 estrogen 투여군에서 질 및 음핵의 비대로 기본 혈류량이 증가되어 sildenafil 투여에 의한 혈류의 증가 폭이 가장 컸다는 국내보고가 있다. 이 실험의 결과로는 estrogen 만 정상으로 유지하면 혈관성 혈류나 질 평활근의 이완은 회복되는 것으로 관찰되어 sildenafil의 약리적 반응과 성호르몬과의 관계에서 estrogen만 관련이 있는 것으로 나타났다. 그러나 testosterone이 질 평활근의 NOS 증가와. arginase의 감소를 통해 NO-cGMP pathway에 영향을 미치는 것으로 보아 본 실험에서 밝혀내지는 못했지만 testosterone의 결핍도 sildenafil의 반응에 영향을 미칠 것으로 생각된다. 또한. 동물 실험과는 달리 인간을 대상으로 할 경우는 외성기의 말초적인 반응 외에 성 상대와의 대인관계나 성생활에 관계되는 심리적인 요소가 많이 관여할 것으로 생각되며 이에 대해서는 추후 지속적인 연구가 필요할 것으로 생각된다.
3) Apomorphine : 신경 장애가 없는 성각성 장애 환자에서 중추신경계에 작용하여 증상을 개선시킬 수 있을 것으로 기대된다. 아직 여성에서 경구제의 효과를 검정한 연구는 없으며 비강 내 분무식 apomorphine에 대해 연구가 진행 중이다.
4) Alprostadil (PGEI) : 국소 도포용 gel을 음핵 귀두나 소음순에 도포하여 외성기 혈류량이 증가하였으며, vaginismus의 치료에도 효과적이었다고 보고하였다. 상품화된 제품이 개발되었다.
5) L-arginine 및 yohimbine : 무작위, 위약대조. 이중맹검 검사를 시행하여 6g L- arginine과 6mg Yohimbine을 함께 복용하여 복용 후 40분에 최대의 효과가 보였으며 유의한 혈류량의 증가가 관찰되었다고 한다. L-arginine 이나 Yohimbine 단독 투여는 유의한 차이가 없었다. 성각성 장애에 도움이 될 수 있다
4. 물리 기구
남성 발기부전에 이용되는 vacuum constrictor device에서 착안하여 여성 성기능 장애자를 위한 물리 기구도 개발되어 있는데 음압을 이용하여 음핵을 흡입하여 팽창시킴으로써 성적 자극에 대한 음핵의 민감도를 증가시키고자 고안한 기구이다. Wilson은 성기능 장애의 유무에 관계 없이 유사하게 긍정적인 결과를 보였다고 하였는데 개선 80-89%. 질분비물 증가 67-70%. 극치감 도달 가능이 60-78%. 성적 만족도는 90-89%로 보고하였다. Goldstein group은 Eros 사용 후 Clitoral arterial PSV와 Clitoral diameter 등의 지표에서 유의한 증가가 관찰되었다고 보고하였다. 성각성 장애가 있을 경우 효과가 있을 것으로 생각된다.
5. 외과적 치료
외성기의 해부학적 원인에 의한 성기능 장애는 외과적 치료를 시행할 수 있다. 음핵이 완전 포경으로 인해 성각성 중 음핵이 노출되지 않는 경우 음핵 귀두부를 통한 적절한 성적 자극 수용이 어려워 성각성 장애를 호소할 수 있다. 이 때는 음핵 포피를 제거하여 음핵 귀두부가 노출되게 하여 정상적인 성감을 느끼게 할 수 있다. 긴장성 요실금이나 골반장기 탈출증이 여성 성기능 장애의 주원인일 경우 항요실금 수술. 회음부 재건술. 등과 같은 교정 수술이나 골반 운동이 도움이 될 수 있다.
6. 성 동통 장애 치료
외성기 동통장애를 호소할 때 전기 자극 치료가 효과가 있을 수 있다. Ferdeghin은 1-4Hz 0.1-0.3msec, 0-7OmA의 양면 간헐 전류로 질전정을 자극하였을 때 유의한 수준으로 성생활에 복귀하게 되었고 FSFI의 통증 점수도 개선하였다고 보고하였다. vulvodynia와 vulvovestibulitis 환자에서 0.2% 니트로글리세린을 국소 도포하여 75%에서 성 동통을 일시적으로 완화시킬 수 있다고 하였다. Vaginismus 환자에서 PGE1 질정의 삽입이 질 평활근의 이완을 유도하여 효과가 있고 질확장기(vaginal dilator)로 골반저근의 긴장도를 감소시킬 수 있다. Vulvovestivulitis syndrome으로 성동통 장애가 있을 때 biofeedback 치료가 비침습적인 방법으로 효과적이라는 보고도 있다.
골반 방사선 치료 후 성교통이 있을 때는 충분한 성적자극으로 질 내 분비물을 증가시키도록 하고 필요하다면 윤활제를 사용한다. 방사선치료 후 오래 경과된 상태라면 섬유성 위축이 야기된 질을 질확장기로서 순차적으로 넓혀나가 성행위에 충분한 질강을 확보한다. 골반방사선을 받을 환자는 치료 후 가능하면 빨리 규칙적인 성생할에 복귀하여 질의 섬유성 위축이 발생하지 않도록 교육한다
외 성기의 해부학적 원인에 의한 동통성 성기능 장애는 외과적 치료를 시행할 수 있다. 동통성 성기능 장애에서 특정한 위치에 국소 통증을 호소하는 경우에는 신경종. 유사 종양 질환 혹은 난치성 궤양. 등이 원인일 수 있으며 이 때는 외과적 절제로 치유될 수 있다. 그러나 전반적이고 막연한 통증은 수술적 치료의 적응이 되지 못하며 약물이나, 연고 도포, 소염 처치. 등이 도움이 들 수 있다.
IX. 결론
여성 성기능 장애는 유병률이 43%,로 남성 성기능 장애보다 흔한 질환일 뿐만 아니라 연령 관련성 질환이고 지속적으로 진행하는 질환이라는 점에서 더 많은 관심을 요한다. 성행위는 성 그 자체나 개인의 자아상으로서의 가치일 뿐만 아니라 친밀한 인간 관계, 가족, 사회. 그리고 문화를 포함하고 있다는 것을 이해할 필요가 있다. 따라서 여성 개인의 삶의 질뿐만 아니라 부부와 가정의 안녕과 행복을 위하여 여성 성기능장애에 대하여 최소한의 의료적 발전이 요구된다. 최근 국내에서도 스트레스, 혈관질환, 당뇨등의 여성 성기능 장애의 원인들에 대한 연구에 다양한 모델들이 제시되고 있다. 더욱 더 연구에 박차를 가하여 아직 밝혀지지 않은 여성 성생리. 기질적인 원인에 대한 진단 과정, 치료법에 있어 활발한 연구와 함께 지속적인 노력이 있어야 할 것이다. 그러나 여성 성기능 장애는 비록 기질적인 원인이 많이 밝혀지고 있으나 임상적으로 다인자 (multifactorial cause)에 의해 유발될 뿐만 아니라 기질직인 원인이 동반되더라도 심리적인 배경이 저변에 동반되어 있음을 반드시 염두에 두고 접근해야 할 것이다.
